Mesa Nº 3. La cobertura de salud en las provincias: nuevos gobiernos y nuevos programas
Coordinador: Marcelo Fernández Cobo, Presidente del Colegio Farmacéutico de la Provincia de La Pampa
Expositores: Elvia del Carmen Gómez, Farmacéutica y Directora provincial de la Red de medicamentos y tecnología farmacéutica del Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe.
Roberto Chuit, Doctor en Medicina y Diplomado en Salud pública de la Universidad Nacional de Córdoba, Jefe de Gabinete del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.
Rubén Oscar Ojuez, Médico de la Universidad Nacional de Córdoba, Ministro de Salud de la Provincia de La Pampa.
Los panelistas que componen esta Mesa se van a encargar de abordar la temática de la cobertura de salud en las provincias. A continuación se expone un breve currículum de cada uno de ellos.
Roberto Chuit es Doctor en Salud Pública y Epidemiología de la Universidad de Yale, en los Estados Unidos y Doctor en Medicina y Cirugía. Diplomado en Salud Pública, por la Universidad Nacional de Córdoba. También es, por esta Universidad, Cirujano, Profesor de Medicina Preventiva y Social en el área de Epidemiología y Académico de número de la Academia Nacional de Geografía. En la actualidad, se desempeña como Secretario técnico Director del Instituto de investigaciones epidemiológicas de la Academia Nacional de Medicina y como Jefe de Gabinete del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Es autor y coautor en más de 100 artículos científicos, sobre enfermedades transmisibles, enfermedades crónicas, epidemiología y salud pública, y ha sido merecedor de más de 20 becas, premios y distinciones por parte de instituciones y sociedades científicas y académicas. Trabajó como médico rural en diferentes provincias del norte argentino y se desempeñó como Jefe de Departamento del Servicio nacional de Chagas. Ha sido Ministro de Salud de la Provincia de Córdoba, además de Director de Epidemiología y Secretario de Salud. También, Director de Epidemiologia Nacional y asesor regional de la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud, con sede en Washington DC.
Elvia del Carmen Gómez es farmacéutica y, desde 2013 y hasta la actualidad, es Directora provincial de la Red de medicamentos y tecnología farmacéutica, perteneciente al Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe. Se desempeña como referente provincial del programa Remediar y cursó la especialidad en Auditoria, administración y gestión de farmacia en la Universidad Nacional de Rosario. Fue Jefa de Servicios de Farmacia en el Hospital José María Cullen, de la ciudad de Santa Fe, integrante del Comité de Farmacia y Terapéutica de Higiene y Seguridad del Trabajador de Emergencia, además, integra la Comisión de Farmacéuticos Públicos del Colegio de Farmacéuticos de Santa Fe 1° C.
El Doctor Rubén Oscar Ojuez cursó sus estudios en la Universidad Nacional de Córdoba. Realizó su residencia en Medicina General con orientación comunitaria en el Hospital Lucio Molas de la ciudad de Santa Rosa, donde durante dos años fue Jefe de Residentes. Entre 2003 y 2007, fue Subsecretario de Salud en la gestión del actual Gobernador, ingeniero Carlos Verna. Su labor más destacada incluye la producción y distribución de oxígeno, los servicios de hemodiálisis, la “Caravana de la salud”, y la atención primaria de la salud bajo el lema “Modelo integral de salud”. Actualmente, se desempeña como Ministro de Salud de la Provincia de La Pampa.
Palabras de Marcelo Fernández Cobo
Buenas tardes a todos, doy la bienvenida a los disertantes y les agradezco el esfuerzo de estar aquí con nosotros. En las últimas ediciones de estas Jornadas, ha sido una costumbre generar Mesas donde –como comentaba Manuel Agotegaray– participan personas de primer nivel, que en este momento están en la gestión pública de los servicios de salud, como una manera de compartir lo que está pasando, qué es lo que ellos hacen y cuáles son sus propuestas para solucionar los problemas que enfrentan.
La Federación Farmacéutica –FEFARA- está compuesta por Colegios de Farmacéuticos del interior del país con características similares, esto es, con Redes de Farmacias medianas y chicas, pero con una gran distribución territorial, o sea, con una “gran capilaridad”. Esto nos genera la importante responsabilidad de incentivar y concretar este tipo de encuentros para participar en el diseño de políticas de Salud y en defensa de la labor de esas miles de Farmacias.
En definitiva, creo que estas farmacias muchas veces son la puerta de entrada a los servicios de salud para la mayor parte de la población de nuestro país. Por todo ello me siento honrado de coordinar este panel que comenzamos a desarrollar.
Elvia del Carmen Gómez
Buenas tardes a todos, quiero agradecer a los organizadores que nos han invitado a participar de esta Mesa y les transmito un saludo cordial de nuestro Ministro de Salud, el doctor Miguel González.
Voy a intentar darles un pantallazo de lo que hoy ocurre en la provincia de Santa Fe. Ustedes saben que se trata de una provincia sumamente extensa y les agrego que está constituida por 19 departamentos y, 362 municipios y comunas. Tenemos una realidad muy diversa en cada uno de los puntos de nuestra provincia, lo que hace que tengamos que planificar y desarrollar distintas estrategias para poder llegar a todos los puntos con los mismos proyectos de trabajo.
Hacia 2007, se comenzó a escribir una historia distinta en la provincia de Santa Fe, con proyectos que dieron el puntapié inicial al presupuesto. También se inició el Plan Estratégico provincial, que constituye una política de Estado, diseñada a 20 años, donde se articulan los esfuerzos del sector público, el sector privado y sus instituciones, en proyectos comunes.
A partir de 2011, este proyecto se actualiza con la Gobernación del doctor Bonfatti, a través de la puesta en funcionamiento de 95 asambleas ciudadanas que se desarrollaron en distintos puntos de la provincia. Desde estos ámbitos, se fue profundizando y otorgando mayor contexto a los proyectos iniciales. Esto nos hizo trabajar en la división de la provincia en cinco regiones, que implican una regionalización territorial, que sintetiza una visión de las políticas mediante la frase “Cinco regiones y una sola provincia”.
El nuevo mapa implica una descentralización administrativa en cinco nodos, que se caracterizan por distintas cantidades de población, de ciudades y de municipios lo que podemos observar en esta ilustración.
Otro concepto que se fue instalando a partir de 2007 es la conformación de redes, entendiendo por estas las nuevas formas de organización social del Estado o de la sociedad, que tienen un empleo intensivo de la tecnología de la información y se basan en las relaciones de cooperación entre unidades dotadas de autonomía. Menciono este rasgo porque se ha constituido como un eje de toda la gestión de Salud en la provincia de Santa Fe.
Uno de los proyectos más ambiciosos de esta dinámica de articulación es la Red pública de Servicios de Salud, que se basa en el principio clave de la universalidad y los cuidados progresivos, lo que representa una fuerte apuesta de recursos y estrategias que se concentran en esa dirección.
Como la Red pública de Servicios de salud garantiza la gratuidad de la prestación de todos los servicios en diciembre de 2015, el Ministerio de Salud se estructura políticamente de una forma diferente y actualmente, existen dos Secretarías, una de primero y segundo nivel y otra de tercer nivel y les aclaro que, cuando hablamos de nivel, nos estamos refiriendo a la complejidad de los efectores.
Luego, las demás Secretarías, dedicadas a los Recursos Humanos, a la Planificación, y a la Administración y Regulación que interactúan con las dos grandes Secretarías, las cuales, con sus equipos, abordan en forma conjunta todo los problemas que surgen en la Red.
La implementación de este proyecto sanitario tiene tres puntos claves. El enfoque colectivo, basado en la estrategia de detección primaria, el diseño de metas a corto, mediano y largo plazo, y una fuerte interacción de los tres niveles de atención. Esto último se refiere a lo que mencionaba como cuidados progresivos que permiten a un paciente llegar a atravesar toda la Red, hasta alcanzar la satisfacción de sus necesidades de salud.
“Una política de salud integral y de calidad” es la frase que define la nueva gestión, y plantea cuatro ejes fundamentales: la salud como hecho social y colectivo; una gestión territorial con contextualización de prácticas; la calidad en los servicios de salud y la optimización de la inversión, el bienestar, la calidad de vida y la salud ocupacional.
Respecto del primer eje, cada área ha aportado distintos proyectos, que se fueron trabajando en conjunto. Estamos pensando en tareas conjuntas entre los distintos efectores para acompañar las decisiones de los equipos de salud, y, en trabajar en la integración entre lo público y lo privado. Además, en la confección de datos epidemiológicos, que se ponen a disposición de los equipos de gestión, como un insumo para la reevaluación de los distintos planes.
En la provincia de Santa Fe se está trabajando muchísimo con la Salud Mental para identificar cuál es exactamente la cantidad de personas asistidas, para conformar equipos que acompañen territorialmente a los efectores y para que estos no sean todos derivados a hospitales monovalentes. Además, estamos elaborando un Proyecto de Ley para tener un organismo de revisión local que permita cumplir con las exigencias de la Ley nacional de Salud Mental , evitando que el Estado se controle a sí mismo.
En otro aspecto, se han comenzado los estudios para el desarrollo de cuatro especialidades de tuberculostáticos, con un proyecto aprobado del FONARSEC, por un monto de 39 millones de pesos, que se producirán en nuestro LIF (Laboratorio Industrial Farmacéutico)
Respecto del eje de gestión territorial, ya se han realizado encuentros en los cinco Nodos, con autoridades locales y equipos de salud, para el fortalecimiento de la salud primaria. En estas jornadas participamos los directores y las secretarías, para acompañar los procesos y para desplegar una evaluación estructural de recursos humanos y de tecnología. Esta, la tecnología constituye uno de los puntos claves en los que estamos trabajando.
También, concretamos la inauguración de dos Centrales operativas de emergencia, que enlazan localidades a través de las distintas rutas. Por ejemplo, se habilitó una en Tostado, que está ubicada al norte de la provincia, y otra en Pueblo Esther, que vincula localidades del sur de Santa Fe.
Por otra parte, hemos puesto en marcha la distribución propia y centralizada de medicamentos. Hoy, desde el Ministerio proveemos medicamentos y atención primaria. Estamos distribuyendo, más o menos, 284 rubros, de los cuales 101 se están comprando de manera centralizada y 43 son de producción de nuestro laboratorio (LIF) y 20 son del Laboratorio de especialidades medicinales – LEM, de la ciudad de Rosario. A la vez, en cada uno de los nodos tenemos droguerías que que centralizan y distribuyen la totalidad de la medicación.
También se han constituido Mesas interinstitucionales, orientadas a las residencias médicas y a la formación de posgrado, además de capacitaciones específicas para todo el personal de salud, en las distintas áreas.
Además, inauguramos un Laboratorio bioquímico en la ciudad de Santa Fe, que centraliza todas las muestras de la provincia y puede dar los resultados con mayor prontitud, y también contamos con el Cemar (Centro Médico público de atención de especialidades), en la ciudad de Rosario. También se han inaugurado decenas de Centros de Salud en distintas localidades, y se realizaron mejoras en las Unidades de terapia intensiva de cada hospital.
Por otra parte, se continua con la obra pública, que se había iniciado y goza de distintos grados de avance. Por ejemplo, el Cemafe, que es el Centro de especialidades médicas ambulatorias de la ciudad de Santa Fe, tiene fecha de inauguración para los primeros meses de 2017. El Hospital de Venado Tuerto también tiene proyectada pronta fecha de inauguración; el Hospital Iturraspe, y el de Reconquista, son todas obras que están en marcha, con distintos grados de avance dentro la provincia.
Por último, el eje de calidad en los servicios de salud y optimización de la inversión consiste en construir y validar indicadores, una tarea que realizamos desde todas las áreas. Por ejemplo, nuestra compra centralizada de medicamentos se realiza a través del LIF, en una tarea conjunta y articulada en la cual, en 2016 se invirtieron 111 millones de pesos.
Para definir las nuevas especialidades que van a ser producidas por nuestros laboratorios Públicos, el LIF y el LEM, contamos con una Comisión que se reune periódicamente, conformada por el Ministerio de Salud y ambos laboratorios.
También hemos producido dos manuales, el Manual del auxiliar farmacéutico y el Manual del auxiliar de las centrales de esterilización, pues los consideramos una necesidad, al observar que había personal, que no contaba con la capacitación necesaria, sobre todo, para auxiliar en sus tareas al farmacéutico que está al frente de cada una de las unidades.
Asimismo se desarrolló una Red de Servicios Jurídicos que permite una mejora cualitativa de la totalidad de las funciones, sobre la base de los principios de legalidad, celeridad, economía procesal, eficacia y eficiencia. Hasta el momento, cada una de las áreas poseía sus asesores jurídicos, pero la idea es contar con una Secretaría de Regulación, que permita a cada una de las Direcciones interactuar y llegar a decisiones más consensuadas.
Estas reestructuraciones del Ministerio también permiten mejoras en la Planificación Anual del abordaje de la alta demanda estacional y el relanzamiento del dispositivo Telemedicina. Específicamente, este sistema de Telemedicina permite que en cualquiera de los cinco nodos podamos abordar situaciones sanitarias complejas, mediante la comunicación y la interacción inmediata, en línea.
Finalmente, el último eje de bienestar, calidad de vida y salud ocupacional permite la habilitación de obras del área de administración del LIF; la creación del Comité central de salud y del trabajo, que fue acordado por paritarias; y la evaluación de los riesgos de salud y seguridad de los trabajadores hospitalarios.
Para la implementación de medidas de bioseguridad, se ha lanzado un programa virtual de formación destinado tanto a residentes como a trabajadores de otras áreas de la salud. También se abrió la convocatoria para el ingreso de trabajadores a la planta central del Ministerio. Esto es algo que hacía mucho tiempo que no ocurría y hoy existe una convocatoria a concurso para residencias médicas y para la conformación de unidades de abordaje de situaciones de conflicto en hospitales, con personal formado específicamente. Esta última acción se establece como respuesta a las numerosas escenas de violencia que se generan en los efectores públicos. La implementación del servicio de solicitud de turnos a través de Internet, también constituía una deuda pendiente desde hace bastante tiempo, con la que hoy ya contamos.
Les he dado, en general, un pantallazo de las novedades y acciones de todas las áreas del Ministerio de Salud de la provincia de Santa Fe, pero, para finalizar, les voy a contar un proyecto particular que tenemos desde la Dirección provincial Red de Medicamentos y Tecnología Farmacéutica, que se denomina “La auditoría como herramienta para la mejora de la prestación de servicios”.
En una primera etapa este proyecto se diseñó evaluando los Recursos Humanos y las condiciones edilicias y de equipamiento disponibles en las farmacias de la Red pública, luego se decidió diseñar y elegir indicadores que permitieran medir productividad en los servicios de farmacia, para luego discutir con los gestores las necesidades y los ajustes.
Para ello, tomamos como base el modelo de gestión por procesos, que surge del documento “Servicios farmacéuticos basados en la atención primaria de la salud” de la OPS-OMS. Se calculó entonces la producción de los servicios farmacéuticos a los usuarios de los servicios de salud, evaluando la dispensa de recetas, y la distribución de insumos a los usuarios que estuvieran internados solo bajo el sistema de dosis diaria individualizada, en tanto, no se valoró la dispensa de sustancias controladas. Estos fueron los parámetros que se tomaron para hacer el trabajo, también se cubrió a los pacientes en internación domiciliaria y que no estuvieran bajo ningún programa especial.
En este caso, no se valoraron procesos estratégicos pero sí, procesos de apoyo, la gestión del suministro de medicamentos y las actividades relacionadas con la gestión de compra, recepción y almacenamiento de insumo.
En conclusión, durante una primera etapa, se evaluaron 16 hospitales de segundo nivel y a partir de las conclusiones alcanzadas, se determinó la cantidad de horas farmacéuticas que son necesarias para la prestación de los servicios.
Otro proyecto que estamos trabajando desde la Dirección provincial Red de Medicamentos y Tecnología Farmacéutica consiste en la evaluación y habilitación de Centrales de esterilización y Centros de oncología, públicos y privados. También la normatización que regula las actividades de fabricación, fraccionamiento, envasado, esterilización, depósito, distribución y comercialización por mayor y menor de Productos Médicos. Esta era una importante deuda que teníamos, ya que en realidad se trataba de un área que no estaba regulada dentro de la provincia.
También se ha creado un Registro informatizado de Agentes de propaganda médica, ya que ellos se matriculan a través de nuestra Dirección. El propósito es realizar un registro que esté al alcance del profesional médico, para que sepa si esas personas están habilitadas para realizar tal tarea. De este modo, es posible ejercer control o establecer sanciones en caso de constatarse faltas a las norma que rigen la salud pública.
Periódicamente se realizan campañas activas de concientización, en farmacias, sobre el correcto uso de medicamentos, tarea que coordinamos con municipios y comunas, y que realizamos en conjunto con los Colegios de Farmacéuticos de las dos circunscripciones de la provincia de Santa Fe. De hecho, también, contamos con una activa intervención de fármaco-vigilancia, tanto en el caso de los efectores como respecto de la comunidad. Ya verán ustedes que uno de los trabajos presentados en estas Jornadas se vincula con una actividad realizada en las establecimientos escolares.
En síntesis, esta es la tarea que la actual gestión de gobierno está desarrollando en el sector Salud de la provincia de Santa Fe.
Roberto Chuit
Muchas gracias por la invitación. Cuando me planteé la presentación en estas Jornadas, lo primero que pensé fue que todos formamos parte de un equipo de salud y que todos tenemos que intervenir fuertemente en brindarle soluciones a la gente, a la cual le debemos nuestro servicio.
A partir de esta premisa, dividí mi exposición en un estado de situación de la provincia de Buenos Aires, que cuando uno llega parece que es un país, con sus 15 millones de habitantes, para inmediatamente corroborar que, en verdad, es un mundo, ya que tiene todas las diferencias en su interior, desde áreas de subdesarrollo hasta las áreas más desarrolladas del país.
El problema de la Provincia, fundamentalmente, es su amplio territorio, además de ser uno de los estados de mayor producción del país. En cifras, tiene un total de 367 efectores con internación, entre los de rango provincial, municipal y nacional, junto con más de 1700 efectores de atención periférica o atención ambulatoria. Se contabilizan 17.000 camas agudas, 9000 crónicas y 1800 críticas, lo que devela –si uno piensa en sus 15 millones de habitantes– cierto desequilibrio, además de importantes deficiencias en todo lo que constituye el sistema de asistencia a la ciudadanía.
Cuando analizamos cuál es la producción de esta estructura, constatamos que se producen anualmente más de 60 millones de consultas, más de 900 mil egresos hospitalarios y más de 200 mil cirugías o intervenciones quirúrgicas, pero en realidad toda la provincia muestra que, a la vez, sobre la dotación total de camas, tiene prácticamente un promedio del 72% de ocupación, lo que en sí es mentiroso porque cuando uno habla de “dotación de camas”, se está refiriendo a la cantidad de camas “teóricas” que tienen las instituciones pero, luego, cuando uno va a ver cuáles son las camas realmente operativas, percibe que en muchísimos lugares se trabaja con el sistema de “cama caliente”.
Cuando les digo que la provincia de Buenos Aires es “un mundo”, les quiero decir, por ejemplo, que se observan grandes diferencias en la tasa de mortalidad infantil según qué localidad se considera. Así, un lugar como Vicente López tiene una tasa de mortalidad del 6,3 por mil, en tanto, en Hurlingham, esta asciende a cerca del 15 por mil. Estas cifras implican que nos encontramos muy por debajo de lo que es el promedio nacional, con datos casi del primer mundo pero, simultáneamente, muy por arriba de lo que es el promedio nacional de cualquier provincia del subdesarrollo. Los datos son paradojales, en Buenos Aires hay 15 millones de habitantes, pero se trata del estado provincial que tiene la mayor cantidad de personas pobres. Lo que quiero decirles es que Buenos Aires posee 5 millones 600 mil personas que solo acceden a la resolución de sus problemas de salud a través del sistema público.
Por otro lado, sabemos que 8 millones de personas hacen uso del sistema público, lo que quiere decir que prácticamente el 60% de la población de la provincia tiene que ser sostenida (según datos 2014-2015) mediante el sistema público.
A nivel país, la tasa de mortalidad infantil se encuentra alrededor del 11,12 por mil, lo que significa que prácticamente se mueren cerca de 8 mil, 9 mil chicos menores de 1 año, lo que origina 8 mil dramas familiares y comunitarios, pero a la vez –y esto es lo que quiero subrayarles– de esos 8 mil niños y niñas que mueren en el país, cerca de 3 mil son bebés que mueren en la provincia de Buenos Aires, una verdadera catástrofe.
Evidentemente, es una provincia que presenta grandes desequilibrios. En Buenos Aires, mueren por año aproximadamente 100 mujeres por enfermedades o afecciones relacionadas con el embarazo. Estos pocos datos nos retratan una provincia que actualmente atraviesa serias dificultades desde el punto de vista sanitario.
Vamos a hablar ahora de cómo se distribuye el presupuesto. Ustedes habrán escuchado que en la Provincia los profesionales se quejan de los malos salarios que tienen y lamentablemente eso es cierto. Tenemos 57 mil agentes trabajando en el sistema público provincial. Un profesional, en la provincia de Buenos Aires, está cobrando 12 mil o 13 mil pesos por sus guardias de 24 horas o su cumplimiento de 36 horas. Frente a esto, se detecta como problema fundamental que prácticamente hay un 15% del presupuesto que se destina al gasto de insumos, en tanto, el gasto invertido en servicios y bienes no llega al 12% del total de los recursos disponibles. Por otra parte, la provincia está endeudada con sus proveedores. Al 31 de diciembre de 2015 está deuda alcanza los 2 mil 600 millones de pesos.
Ediliciamente, la provincia presenta 79 hospitales, de los cuales cuatro se consideran irrecuperables, es decir que tienen que ser hechos a nuevo. Dos de estos edificios son hospitales psiquiátricos de pacientes crónicos, los cuales, además, deben ser refuncionalizados para adecuarse a la ley nacional. Nada menos que 55 hospitales atraviesan actualmente una situación de emergencia edilicia y, solo para que tomen como ejemplo, les cuento que cuando nos hicimos cargo de la gestión en diciembre de 2015, llegado el día 15 se nos incendió un pabellón completo del Hospital Pena de Bahía Blanca; el 20 de enero se cayó la lámpara cilítica de un quirófano del Hospital de Pediatría Sor María Ludovica, y el 25 del mismo mes se cayó el techo de la sala de pediatría de otro hospital y así, etcétera y etcétera.
Sin ninguna duda, la infraestructura del sistema sanitario provincial presenta gravísimos problemas. Hay 17 hospitales, como el Hospital de Quilmes o el Iriarte que –como ustedes saben– se inundan cuando viene la sudestada. El Iriarte es exactamente un Hospital que se nos está hundiendo, que tenemos que hacerlo nuevo pero que, además, no podemos reconstruirlo en el mismo lugar, sino que lo tenemos que trasladar a otro espacio.
Por otro lado, están las famosas 18 UPAS que, en realidad, tienen grandes dificultades en la orientación y en la formulación. Tenemos la UPA de Madariaga, por ejemplo, que no había sido inaugurada, si bien el personal estaba trabajando desde el mes de octubre, aunque nunca se le había concretado el nombramiento. Pero, además, el dueño del terreno donde se asienta el edificio nunca había hecho la cesión del espacio para que se construyera la UPA y ahora nos encontramos con que el propietario no quiere ceder la locación estando el edificio ya construido. Evidentemente, existen grandes desprolijidades, que podemos seguir enumerando, es decir que, cuando hablamos del sistema sanitario provincial, estamos citando grandes dificultades.
Lamentablemente, nosotros, la gente que proviene de la salud pública, ya sea por inexperiencia o por situaciones que se fueron produciendo, hemos ido destruyendo la tradición del sanitarismo que ha existido en la Argentina. Yo me siento orgulloso de ser de los grupos de profesionales que tuvimos la suerte de estudiar con maestros que se habían formado incluso con Ramón Carrillo, pero cuando vemos lo que nos está pasando actualmente, nos da una terrible angustia, porque creo que hemos sido nosotros mismos los culpables de que llegásemos a esta situación.
Lo cierto es que, luego de corroborar este estado de situación, nos planteamos que teníamos que reformular el sistema y, entonces, desde el Ministerio de Salud de la provincia nos pusimos varios objetivos de impacto. El objetivo número 3, por ejemplo, que abarca los principios del desarrollo sostenible afirma que “se deberá garantizar una vida sana y promover el bienestar para todas las personas de todas las edades”. A partir de ese objetivo, nosotros nos planteamos el objetivo ministerial de impacto de reducir la mortalidad materna neonatal infantil en la provincia, porque no podemos aceptar que 2500 niños mueran por año en un territorio que es de los más ricos del país.
Estamos trabajando en reducir la mortalidad y morbilidad prematura por enfermedades transmisibles y nos encontramos con una alta prevalencia de recién nacidos con sífilis congénita, lo cual habla de una gran deficiencia del sistema sanitario en la detección precoz de lo que son las infecciones de la embarazada y su transmisión al recién nacido. Y ni hablemos de las enfermedades crónicas transmisibles.
Actualmente, buscamos promover una política de desarrollo de capital humano en el ámbito del Ministerio y sus dependencias. A mí me tocó ser Ministro en otra situación, en 2001, cuando el país entró en la gran crisis, cuando un dólar era un dólar y de golpe pasó a valer cuatro pesos y no conseguíamos insumos, sin embargo, los equipos de salud todavía conservaban cierta “mística”. Pero actualmente, a todos los problemas que les he descrito, también se le suma que el recurso humano está desatendido y ha perdido las esperanzas. Se trata de 57 mil agentes que, a pesar de los malos salarios, a pesar de que los hospitales se les están cayendo, a pesar de que los insumos muchas veces no son los adecuados, continúan atendiendo a la gente y siguen trabajando incluso a pesar de las situaciones de violencia que atraviesan los hospitales y, en particular, las guardias.
Desde hace ya tiempo, los medios de comunicación vienen exponiendo que les han pegado o han baleado a más de un profesional en un sistema de guardia. Para enfrentar este problema, que incluso nos excede, hemos desarrollado un programa que se denomina “Cuidar al que cuida”, destinado específicamente a los equipos de salud. Se trata de un programa que también trabaja en el proyecto de “Hospitales humanizados”, donde tratamos de recuperar esa “mística” vinculada con quienes trabajan por la salud pública.
Otro objetivo de nuestra gestión es implementar un sistema integrado de acceso y de cobertura universal de la salud. Cuando les hablo de desarrollar un sistema, quiero decirles que sabemos que tenemos 5 millones 600 mil pacientes, pero en realidad no los tenemos nominalizados, es decir, que no tenemos un seguimiento. Entonces, por ejemplo, hay una persona que tiene diabetes, que tiene una enfermedad cardiovascular o que tiene tuberculosis y por ahí “tiene suerte” de que el programa de diabetes le dé la medicación o que el programa cardiovascular le dé su antihipertensivo o, si tiene cáncer, de que le den el medicamento oncológico que le corresponde.
Cuando nosotros llegamos en el mes de diciembre, nos encontramos con 700 amparos de pacientes que tenían su diagnóstico oncológico, tenían sus recetas autorizadas pero no se les habían entregado las drogas correspondientes desde el mes de octubre o de septiembre. Piensen ustedes si a cualquiera de nosotros nos dan un diagnóstico de una enfermedad como el cáncer y nunca recibimos la droga que nos aseguraron que nos tienen que entregar.
Por último, quiero comentarles que estamos desplegando acciones para apoyar las actividades de investigación en y para la salud, junto con el desarrollo de vacunas y medicamentos destinados a las enfermedades transmisibles, crónicas y no transmisibles.
Cada una de estas acciones tiene objetivos operativos. Se trata de un total de 17 proyectos más específicos, en los cuales nos vamos a centralizar para alcanzar el sistema integrado de atención de la salud o sistema único de intervención. Comenzaremos por nominalizar a los 14 millones de habitantes, identificar a aquellos que no tienen cobertura de salud y, en lugar de hablar de la historia clínica, nos focalizaremos en obtener los datos básicos de información sanitaria. Es decir que si una persona tiene diabetes, esté identificada y podamos corroborar que está recibiendo la medicación que le corresponde, para poder intervenir en caso de que eso no esté sucediendo.
Estamos generando un Banco provincial de drogas diferente y estamos modificando los mecanismos de compra y, en este proyecto, necesitamos que las farmacias de la provincia de Buenos Aires se conviertan en nuestros aliados. ¿Qué objetivos tenemos? Actualmente, en el caso de las enfermedades especiales, como las neurológicas o las oncológicas, los pacientes tienen que ir a los Centros de distribución que corresponden a cada región sanitaria. Esto implica que las personas tienen que trasladarse, por ejemplo, 60 kilómetros para buscar una droga y muchas veces, incluso, tienen que volverse a sus casas con las manos vacías porque al llegar les avisan que ese medicamento todavía no está y más tarde les comunican que sí ha llegado y entonces los pacientes tienen que volver a viajar y todo en un clima de gran desprotección e incertidumbre.
Frente a esto, nosotros queremos trabajar en un Convenio, ya lo hemos implementado y funciona en la Ciudad de Buenos Aires, que consiste en que sean las farmacias las que puedan proveer y entregar los medicamentos directamente a la población, para que los pacientes, sobre todo, aquellos más carenciados, no tengan dificultades en la obtención de sus medicinas, asegurándoles desde el Estado el acceso al medicamento, el derecho de salud y el derecho a gozar de una cobertura universal.
Como habrán observado, son varios los objetivos que nos hemos propuesto y nuestro deseo es, en los cuatro años de gestión que nos tocan, alcanzar una provincia con un sistema sanitario un poco mejor.
Para cerrar, quiero transmitirles que, como equipo, mucho de lo que estamos planteando aquí ya pudimos iniciarlo. En otras situaciones que nos tocó llevar adelante, pudimos reducir la mortalidad infantil, pudimos construir hospitales, pudimos modificar centros de salud, pudimos mejorar algunos de los mecanismos de atención. Cuando me preguntan por qué aceptar “un mundo” como es la provincia de Buenos Aires, yo les digo que es el reto más grande que tenemos, como ciudadanos y como sanitaristas, porque si Buenos Aires mejora, mejoramos todo el país. Muchas gracias.
Rubén Oscar Ojuez
Buenas tardes, gracias por la invitación y además quería felicitarlos por esta valiosa Jornada. Estoy sorprendido por la cantidad y la calidad de los disertantes, realmente alienta que profesionales con buenas intenciones se puedan reunir y pensar cómo mejorar la salud de la gente. Voy a contarles como aporte a nuestras reflexiones el estado de situación de la Salud en la provincia de La Pampa.
La Pampa es una provincia central y una de las dificultades que tenemos la representan las distancias, cuando se trata de acceder a atenciones especializadas o de mejor calidad que las que nosotros podemos tener instaladas en nuestra provincia. Ustedes saben que a Buenos Aires son 600 km, a Córdoba también, a Mendoza tenemos 800 km, es decir que recurrir a otros beneficios médicos representa una seria dificultad. Tenemos una población de 353 mil habitantes, una superficie de 143 mil km2, 80 localidades y además la complicación de que las dos terceras partes de nuestra gente están distribuidas en solo dos ciudades, que son Santa Rosa y General Pico.
Esto hace que, obviamente, nos replanteamos permanentemente estrategias sobre cómo llegar y cómo hacer accesible la salud para la totalidad de los pampeanos. Desde el inicio, interpretamos que, con las características que tiene la provincia, el Ministerio de Salud posee la responsabilidad del desempeño tanto de su sector público y privado, así como de las obras sociales, las prepagas y las aseguradoras, pero por encima de ello debe velar por la salud de todos los pampeanos. Nosotros, que tenemos la financiación de los tres subsectores, percibimos cómo fluctúa la cantidad de pacientes que va a nuestros hospitales de acuerdo con la época, es decir, si atravesamos o no un período de crisis.
En este momento, por ejemplo, debe haber alrededor de un 60% de pacientes que son atendidos en los hospitales públicos, mientras el otro 40% asiste al sector privado. Luego, cuando mejora la situación económica de la provincia y del país, cuando la gente tiene empleo y goza de su obra social, esto cambia y las personas que se hacen atender habitualmente en el sector público buscan los servicios del sector privado.
Por otro lado, actualmente tenemos otra dificultad que es el tema del Pami, ya que en momentos de crisis los hospitales también se ven sobrecargados por este tipo de pacientes que habitualmente resolvían sus problemas de salud de manera privada. Estamos viendo cómo hacer para tratar de llegar a la cobertura universal, que es sumamente importante y en esto coincidimos plenamente con el Ministro de la Nación y con los ministerios de la mayoría de las provincias, porque el sistema estaba muy fraccionado, a través de distintos programas y redes, que llegaban indistintamente a las provincias, cada uno con una parte administrativa contable y legal y, además, que muchas veces no coincidían con la dirección que tenía cada Ministerio local. Es una prioridad entonces alcanzar una cobertura universal de salud.
Interpretamos que la salud es un proceso, que fluctúa permanentemente y que son varios los factores que determinan que la gente esté sana o que se enferme. Al tener esta mirada, nosotros estamos convencidos de que no es solamente el Ministerio de Salud el que tiene que ocuparse de la salud de la comunidad. Por el contrario, consideramos que los distintos sectores del gobierno tenemos que conformar un proyecto interministerial, con el Ministerio de Educación, con el Ministerio de Desarrollo social y de Derechos, para trabajar en conjunto por la salud de la gente. Además, entendemos que no es solo el Gobierno sino las entidades intermedias quienes son partícipes directos de la salud comunitaria, hoy estamos en esta Jornada para mostrarles en qué consiste nuestro proyecto.
Otro tema importante de toda esta reflexión es que la comunidad lamentablemente ha recibido muchas veces pasivamente lo que un Estado paternalista viene a decirle, junto con aquello que tiene que hacer para mejorar su salud. En cambio, nosotros estamos intentando, desde el inicio de esta gestión y como hicimos durante el período 2003-2007, que cada ciudadano sea parte y protagonista de los proyectos que tenemos que llevar adelante.
Las personas de la comunidad no deben ser meros receptores de medidas que nosotros “inteligentemente” planteamos desde un escritorio, cuando –en realidad– pocas veces tenemos en cuenta lo que a la gente le está pasando. Hablaba por ahí con algunos colegas sobre lo que nos ha ocurrido con el tema del dengue, que fue una situación que realmente asustó, que incluso no fue tratada del todo correctamentee por los medios. Lejos de generar pánico, nosotros tratamos que la gente se diera cuenta de que el mosquito lo tenían en sus casas y que, por lo tanto, tenían que limpiar a fondo los patios. Nos convertimos en facilicitadores, pero ellos eran los responsables de limpiar esos patios, no solo por el mosquito sino por un montón de otras cuestiones, como la presencia de murciélagos y ratas. Porque, en definitiva, el cuidado de ese patio no era solo salud para esa familia sino que se extendía a toda la comunidad.
Trabajamos con Asuntos municipales y con el Ministerio de Desarrollo, pero fundamentalmente la gente tuvo que comprender que cada uno debía tener un rol activo en el proceso de cuidar de su salud.
Actualmente, hemos dividido la provincia en cinco regiones. La zona uno, donde se encuentra Santa Rosa y la zona 2, donde se encuentra General Pico, constituyen los territorios con mayor densidad poblacional pero además –y no casualmente– son las regiones que tienen los mejores campos y las mejores economías, lo que se traduce en mayores posibilidades de su gente para acceder al sistema de salud.
Aquí quiero hacer una reflexión, a partir de lo que decía el Doctor Chuit, vinculada con el problema de la mortalidad infantil, porque en La Pampa tenemos el orgullo de decir que, durante la gestión 2003-2007, la provincia pasó a tener solo un digito en esta tasa. Actualmente, estamos en un 6,7 por mil de mortalidad infantil, y creo que es un índice bastante aceptable, respecto del resto del país y de la media nacional. Siempre hemos estado muy preocupados y ocupados por este tema, porque marca, a las claras, el nivel de salud que tiene cada una de las provincias.
Desde el inicio, empezamos a analizar la tasa de mortalidad infantil y lo que observamos fue que si se toma en cuenta la residencia materna y no el lugar del deceso, se daba en su gran mayoría en las zonas 1 y 2, es decir, en las zonas más altamente urbanizadas. En el caso de la zona 1 Santa Rosa, por ejemplo, la mayor mortalidad se produce alrededor de los barrios Villa Germinal o en Malvinas argentinas, que están, sorprendentemente, alrededor y a escasas diez cuadras del Hospital Lucio Molas, el centro de mayor complejidad de la provincia.
Con la experiencia que les cuento, resulta evidente que la accesibilidad al sistema no solo se vincula con una cuestión de cercanía geográfica, pues los datos que les nombraba están denunciando las dificultades que los ciudadanos de Santa Rosa y de General Pico poseen para utilizar eficazmente los servicios del sistema de salud.
En las diferentes zonas sanitarias tenemos distribuidos hospitales de nivel 4, que son aquellos que cuentan –en teoría– con anestesistas, cirujanos, pediatras, ginecólogos y obstetras, como para realizar partos, cesáreas y cirugías de baja complejidad. Pero, lamentablemente, hemos asumido que solamente en dos hospitales de nivel 4 existe actualmente lo posibilidad de brindar los servicios mencionados. Lo cierto es que el sistema de salud provincial presenta, al día de hoy, un cuello de botella que termina en Santa Rosa o en General Pico, donde obviamente las camas son insuficientes y, por lo tanto, demasiado frecuentes las derivaciones hacia otras provincias.
La accesibilidad no es algo tan simple. Nuestras ciudades de mayor densidad han crecido y, dentro de ellas, existen pequeños pueblos, que son los nuevos barrios, que no cuentan con una infraestructura adecuada y donde poder llegar al sistema de salud es realmente muy dificultoso. Ya no se trata de falta de accesibilidad geográfica sino también de dificultades de índole burocrática.
Sin duda, la salud es un biensocial. Es una obligación del Estado proveerla y un derecho de la gente recibirla. Por eso, en La Pampa llevamos adelante un proyecto basado en el modelo integral de salud, con equidad, con justicia, que se sustenta en la solidaridad, en la accesibilidad y en la integralidad. Pero, sobre todo, que aspira a crear equidad, es decir, a darle más servicios a aquellas personas que menos tienen.
El modelo integral de salud presenta tres ejes fundamentales: uno es la atención primaria de la salud, el otro es la descentralización y, luego, los recursos humanos. La atención primaria de la salud es para nosotros una estrategia fundamental para trabajar de una vez por todas para la salud de la gente y no para la enfermedad, no se trata de una atención “primitiva” ni tampoco que se da solamente en los primeros niveles de atención si no que hay que educar para que incluso se brinde en las terapias intensivas.
Por supuesto que esta atención primaria es casi una obligación para los primeros niveles de contacto con los pacientes, ya que trabaja en la prevención, y se debe brindar a través de un recurso humano capacitado, con equipos conformados no solo con un médico sino con enfermeras, con un agente sanitario, con trabajadores sociales y con referentes de las localidades. Un servicio de estas características va a permitir que podamos trabajar en terreno antes de que la gente llegue enferma a los centros de salud.
El segundo eje es la descentralización. Como ya les comenté, si algo caracteriza a la provincia de La Pampa son las grandes extensiones y la necesidad de emplear rutas para establecer contacto entre las localidades, por lo tanto, esta descentralización es una modalidad que, de manera casi obligada, tenemos que tener bien aceitada. Ello implica hacer una atención progresiva, por niveles, de los pacientes, en redes con una referencia y contrareferencia permanente, donde cada uno de los pueblos que está alejado de un centro de mayor complejidad tenga su médico generalista que pueda resolver el 80% de una patología para luego pasar, si es necesario, a otro nivel de atención. Y, luego, que los centros de nivel 4 sean más accesibles y estén más cerca de donde vive la gente, para resolver mucho más fácil y rápido sus problemas de mayor complejidad.
Otra situación de la descentralización que nosotros planteamos es la “Caravana de la salud”. Este es un proyecto que ya habíamos lanzado durante el período 2003-2007 y que lamentablemente se había desarticulado, que consiste en mandar a los distintos lugares de la provincia, periódicamente pero sostenidamente en el tiempo, especialistas lineales. Es decir que cada treinta o cuarenta días vaya un pediatra, un ginecólogo, un neurólogo, un gastroenterólogo, un oftalmólogo a las distintas localidades de La Pampa, ya que es mucho más fácil enviar a los profesionales que tratar de derivar a los pacientes.
También lo estamos haciendo en Santa Rosa y en General Pico, donde tenemos Centros de salud de atención primaria, para que la gente no tenga que ser derivada al hospital de mayor complejidad, sino que sean los especialistas quienes se movilicen hacia los distintos centros y periódicamente atiendan y resuelvan las situaciones que se generan en los barrios.
Actualmente comprobamos que a la gente le cuesta mucho ir a su centro de salud para solicitar un turno, para luego concurrir al Hospital Lucio Molas o al Hospital Centeno, porque además pasa mucho tiempo hasta que son atendidos e, incluso, las personas llegan a desistir de ser asistidas.
El tercer eje del modelo integral de salud –y el más importante para nosotros– es el recurso humano, que no solo es escaso sino que también, como ha ocurrido en otras provincias, ha sido relegado a sus lugares, sin hacerlo participar activamente desde un gran equipo que es necesario formar e incentivar. En este momento, como Ministro, me toca llevar adelante un equipo, pero comprendiendo que cada uno de los profesionales y trabajadores que están dentro del sistema conformamos un grupo articulado y solidario que está destinado a mejorar los problemas de la gente.
Lo cierto es que las personas que no son tenidas en cuenta y escuchadas periódicamente o que no son reconocidas en su trabajo se desmotivan y, en consecuencia, no producen lo mejor de sí. Nosotros, a través de la atención primaria de la salud, bastante rápidamente hemos formado un equipo que apoya a cada gestión local en sus distintas dificultades. Así, notamos que muchos de los problemas pasaban por no tener un objetivo común, un proyecto que los uniera y por no tener la posibilidad de intercambiar ideas, de dialogar sobre cuáles eran las dificultades y cuáles eran las soluciones.
En definitiva, nosotros no llevamos recetas pero sí llevamos herramientas como para que cada uno de los integrantes de los equipos, tomando en consideración las distintas realidades que existen en la provincia, fueran ellos mismos los que de a poco sugirieran y encontraran las soluciones a esos problemas. Tenemos una premisa y solemos repetir que “muchas veces son parte del problema y son parte de la solución”. Existen conflictos que se resuelven mucho más fácilmente, escuchando y viendo la realidad de cada uno de los integrantes de los equipos de salud, y no, desde un Ministerio, siempre alejado de las particularidades y sin posibilidades de reunir la totalidad de los elementos de análisis de cada realidad.
El recurso humano es fundamental, estamos queriendo ingresar mayor cantidad de personal. Con este objetivo, hemos triplicado el número de residentes que van a ingresar este año en el sector Salud de la provincia. Lamentablemente, la nuestra no fue una provincia seductora para atraer profesionales de otros lugares del país. Durante mucho tiempo, ofrecimos contratos inestables, renovables pero que no daban a los profesionales garantías de largo plazo. Esto generó un desprestigio bastante importante, que nos va a costar mucho trabajo remontar, si bien ya estamos trabajando para posicionar a la provincia de La Pampa como un muy buen destino de formación y de trabajo.
También estamos pensando en la apertura de la residencia de Anestesia para 2017, estamos trabajando en eso y sabemos que se trata de una especialidad crítica. En el pasado, la Obra social provincial tuvo un conflicto muy importante y una medida de fuerza. Al respecto, el Ministerio de Salud pudo trabajar en conjunto con el Consejo Superior médico, con la Asociación de clínicas y, por supuesto, con la Obra social, para destrabar ese conflicto en la urgencia del corto plazo. Sin embargo, sabemos que a mediano y a largo plazo la capacitación del recurso humano de la provincia va a ser la solución definitiva. Quizá nosotros no veamos los frutos pero es el momento de empezar.
El desafío es planificar y ejecutar políticas a corto, mediano y largo plazo, que respondan y se enmarquen en una ley provincial. Con este fin, estamos trabajando en una nueva Ley de carrera sanitaria, porque la que tenemos ya quedó obsoleta. Otros temas los vamos a trabajar en paritarias, para destrabar todo lo que lamentablemente hoy está por fuera de la ley, así que estamos confiados en que más allá de la crisis económica que vive el país y la provincia vamos a modificar el presente. Creemos que no se trata solamente de la mayor o menor cantidad de recursos que se destinen al Ministerio de salud o a los distintos hospitales, sino que estamos convencidos de que lo que es fundamental es el porcentaje que se destina para trabajar en la salud de la gente. Está estudiado y demostrado que por cada dólar que se invierte en prevención se ganan cinco dólares en atención, es decir que la prevención y la estimulación de la salud siempre es más barata.
Me parece que, además de reconocer las deficiencias que sufrimos, es muy importante motivar a la gente para ver cuáles son los recursos que tenemos y no solo cuáles nos están faltando. Digo esto para tratar de optimizar al máximo lo que tenemos, ya que las dificultades van a continuar existiendo y los recursos que podemos ofrecerle a la gente siempre van a ser menores que la demanda.
Creo que tenemos que cambiar el rumbo, evidentemente hasta ahora no nos ha ido bien destinando los recursos en la dirección en que lo estamos haciendo. De una vez por todas, tenemos que sentar las bases de educar en la prevención y trabajar con la gente en qué significa la salud de los pampeanos. Qué bueno sería que cada médico tuviera personas a cargo y que se le pudiera pagar por cada persona que estuviera sana y no, en cambio, por cada vez que alguna se enferma.
Por último insisto en seguir trabajando, como lo habíamos hecho con el Colegio de farmacéuticos, ahora con FEFARA, para que las farmacias también sean partícipes de este cambio y de este proceso que estamos emprendiendo de humanizar mucho más la salud y de acercarnos a la gente minimizando las barreras. Compartimos plenamente la idea de volver a la vieja farmacia, donde el farmacéutico es quien muchas veces detecta realidades de la sociedad, que luego nos transmite a los médicos.
Sin dudas, necesitamos trabajar en conjunto para tratar de mejorar la salud de los pampeanos. Muchas Gracias.