Mesa Nº 6. La nueva cobertura de medicamentos del PAMI: sustentabilidad y uso racional del medicamento
Coordinador: Damián Sudano, integrante de FEFARA.
Expositores: Ventura Simonovich, médico y Subjefe de la sección Farmacología Clínica del Servicio de Clínica médica del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Jorge Aguirre, Director del Centro de Fármaco-epidemiologia de la Escuela de salud pública de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba.
Gustavo Horacio Marín, Doctor en Medicina, Magíster en Salud pública y Magíster en Economía de la salud de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata.
El tema que nos convoca en esta Mesa de intercambio es la Nueva Cobertura de Medicamentos del PAMI, sus posibilidades de sustentabilidad y la temática del Uso Racional de los Medicamentos. A continuación se detallan algunas referencias acerca de los disertantes.
El Doctor Ventura Simonovich es médico y Profesor titular del Departamento de Fisiología del Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires. También es Coordinador operativo del Departamento de Investigación y Subjefe de la sección Farmacología Clínica del Servicio de clínica médica del Hospital Italiano de Buenos Aires.
El Doctor Jorge Aguirre es Profesor de Farmacología aplicada en el Hospital Tránsito Cáceres de Allende, en Córdoba y Director del Centro de Fármaco-epidemiologia de la Escuela de salud pública de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba.
Gustavo Horacio Marín es Doctor en Medicina, Magíster en Salud pública y Magíster en Economía de la salud. Tiene una Maestría en Ciencia política y ha sido residente en Medicina interna del Hospital de Clínicas de la UBA. Es Especialista en docencia universitaria, Profesor de Farmacología básica de la Universidad Nacional de La Plata y fue Profesor de Farmacología en la Universidad Nacional del Comahue. Es Becario posdoctoral de la Universidad de la Sorbona en París, consultor de la OPS y la OMS y, en el tema de medicamentos para misiones desarrolladas en Brasil, Venezuela, Barbados, Guyana, Paraguay, Haití y Panamá. Ha trabajado como Especialista en Gestión pública de la UNTREF. Es Director de Ciencias, tecnología e innovación de la provincia de Buenos Aires, es Director de Atención primaria de la salud, también de la provincia de Buenos Aires y ha sido Director de Planificación de la salud, Coordinador en varios programas nacionales como Remediar, el Plan Nacer y Médicos comunitarios. En el área de la investigación, es Investigador adjunto del Conicet e Investigador categorizado como 2 por el Ministerio de Educación de la Nación. Posee 11 premios nacionales e internacionales y es autor de 136 publicaciones internacionales indexadas y 15 capítulos de libros.
Palabras de Damián Sudano
Vamos a comenzar con un panorama sobre el Uso Racional del Medicamento y después con algunos ejemplos que –creo– constituirán un buen disparador para reflexionar sobre el lugar en el que estamos parados y, qué medidas tomar para decidir otorgar o no cobertura a un medicamento. Adelante, Doctor Aguirre.
Jorge Aguirre
Buenas tardes y muchísimas gracias a FEFARA por la invitación. Nuestra propuesta es desarrollar un marco sobre el Uso Racional de medicamentos y luego mis compañeros van a avanzar sobre temas más puntuales. Pero ¿qué es el uso racional de un medicamento? Es exactamente reconocer la importancia del uso razonado de medicamentos en las prácticas médicas actuales y conocer algunas de las estrategias disponibles en la Argentina y en el mundo, para ejercer la práctica, es decir, para que se puedan realmente aplicar.
Si la Salud es un derecho, el medicamento deja de ser una mercancía para pasar a constituirse en un Bien Social. Básicamente y, en consecuencia, la accesibilidad al mismo para todos los habitantes de nuestro país debe estar garantizada. En principio, como gran definición, el Uso Racional de los medicamentos consiste en su uso adecuado, es decir, que el paciente recibe la medicación apropiada a su necesidad clínica, en la dosis correspondiente a sus requerimientos individuales y, todo esto, por un período adecuado de tiempo y al menor costo posible, tanto para él como para la economía del sistema sanitario.
Para que veamos el marco desde donde estamos proponiendo el Uso Racional, cito a la revista Prescrire. Esta publicación clasifica a los medicamentos en verdaderos “avances terapéuticos”, luego como “un avance real”; tras estos casos, explicita si “ofrece una ventaja”, luego como “posiblemente útil”, como “nada nuevo” o, finalmente, con “opinión reservada e inaceptable”.
Esa es la forma como clasifica Prescrire a todos los medicamentos dentro del mercado francés, que son más o menos los que circulan por todo el mundo. Les traigo esta fuente como ejemplo porque es muy interesante ver qué ha pasado hasta 2014. La publicación que cito es del año pasado y allí están los medicamentos que realmente han modificado de una manera sustancial la evolución de una enfermedad o el mantenimiento de una enfermedad. Y si a eso yo le sumo que tiene alguna ventaja terapéutica, puedo concluir que, en todos esos años, los medicamentos que han impactado de manera importante en la salud de la gente no superan el 10% de los productos que entraron en el mercado.
El dato que les estoy resaltando es drástico, pero significa que del total de medicamentos que entraron en el mercado, la mayoría de los productos podrían no estar y a la gente no le pasaría nada. Digo esto porque uno está planteando un uso racional de medicamentos, en un contexto que tiene estas características y, por lo tanto, es importante conocerlas limitaciones.
Ahora, al referirme específicamente a la Resolución Nº 439, que es la resolución de marzo, tenemos que destacar que su texto dice que los medicamentos se basarán en “el criterio de justicia, equidad, efectividad y eficiencia, y racionalidad” y luego dice que tenemos que ver el Anexo 1.Es decir que nos manda a mirar el listado de medicamentos que van a cubrir. Por ejemplo, allí se encuentra un medicamento tan cuestionado como el Aliskiren, u otro, también bastante discutido, como es la Glucosamina.
Otro tema vinculado con la racionalidad es la denominada “cadena del medicamento”. Esto significa que hay un desarrollo del medicamento, que existe una regulación y que se establece un registro, luego viene la comercialización, el financiamiento, la información, la prescripción, la dispensación y, finalmente, su uso. Es decir que por último está el medicamento pero, antes de eso, hay todo un circuito sobre lo que pasa con el medicamento desde que se descubre hasta que es usado. Hay un responsable en primera instancia que es la entidad que aprueba y registra el medicamento en el país. Por ejemplo, cuando se realiza una primera selección de medicamentos, todos los que están en el mercado argentino deben ser aprobados por la Anmat. Este sería, en nuestro caso, el primer filtro que hay. Luego, hay un segundo filtro, que es la o las entidades que toman las decisiones, por ejemplo, organismos como las Obras sociales. Y, por último, están los médicos, que son quienes terminan decidiendo, qué conviene elegir y qué no y, en definitiva, qué van a utilizarlos pacientes.
Entonces, primero están las autoridades sanitarias, como la Anmat, luego están las autoridades provinciales y las Obras sociales, que hacen su selección.
También es muy importante el papel desempeñado en esta cadena por las universidades, pues estas tienen la gran responsabilidad de formar a los médicos, los farmacéuticos y los odontólogos, es decir, a todos aquellos que de alguna manera están en la cadena del medicamento y determinan, el uso racional de los mismos.
Luego está la industria farmacéutica que interactúa absolutamente con todos los sectores. Incluso, interactúa durante su participación en los Congresos científicos, donde de alguna manera se educa a los prescriptores ya que –todos sabemos– en su gran mayoría estos eventos son financiados por la industria farmacéutica, de tal manera que se pueden encontrar problemas de sesgo en la información.
Por otra parte, los conferencistas no aclaran, muchas veces si tienen o no conflictos de intereses y sería verdaderamente saludable que cada uno transparentara sus vínculos con la industria. Porque si no, aumenta la preocupación acerca de los límites muy difusos entre las actividades educativas y las promocionales.
Desde 2003continúan vigentes las estrategias para el Uso Racional del medicamento. En este sentido, está el Listado de medicamentos de la OMS, que es una de las estrategias que se puede usar. Está el Formulario terapéutico nacional, que cuenta con el apoyo de la OMS y de la OPS, cuya última presentación es de marzo de 2016.
También existen Guías, que se comportan como estrategias, pero –como ya se advirtió– tiene que tratarse de guías que hayan sido evaluadas con la metodología Agree.
Luego están los Boletines, pero a esta estrategia también se le imponen condiciones, porque estos boletines tienen que ser independientes. Yo recomendaría los de la Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos (ISDB), ya que todos los boletines escritos en español están publicados allí. Tanto el acceso a estos boletines como a otros publicados en inglés es libre, uno se suscribe y a partir de ese momento comienza a recibir todas las novedades. Luego está la información dirigida a la gente. En estas Jornadas, hemos conocido el caso del SUS-CCATES de Brasil, pero, en nuestro país tenemos, por ejemplo, el caso de la Facultad de Ciencias Químicas, en Córdoba, que posee un Centro de Información sobre Medicamentos, llamado CIME, que también brinda información muy seria.
Dentro del Uso Racional, encontramos el caso de los medicamentos esenciales. Se trata de aquellas medicinas que satisfacen las necesidades prioritarias de la salud de la población y que deben estar disponibles en todo momento y en cantidades adecuadas, además debajo presentaciones farmacéuticas apropiadas con garantía de calidad, a un precio, también, apropiado, tanto para el paciente como para la comunidad que lo va a cofinanciar. Habitualmente, cada medicamento esencial debe ser seleccionado mediante la aprobación de pruebas científicas de eficacia y de seguridad, seguridad en un sentido amplio, es decir, no porque los medicamentos no vayan a producir daño, sino en el sentido de saber exactamente cuáles podrían ser los daños que tal vez acarrearía su uso. Para poder estar atentos y realizar un seguimiento. De este tipo de concepto de seguridad estamos hablando. También es fundamental que los medicamentos aprobados tengan una relación costo-efectividad adecuada.
La herramienta que yo les mencione antes, el Formulario terapéutico nacional, describe a cada medicamento, brinda información sobre prescripción, sobre su cinética, la dosis, las indicaciones aprobadas, entre otros datos que son imprescindibles. Por ello, constituye un instrumento ineludible.
También contamos con otro instrumento, que es una Guía de medicamentos esenciales para la atención primaria, que escribimos para el Programa Remediar. En su momento, no tuvo el impacto que nosotros deseábamos, pero creemos que ello ocurrió porque el contexto no era el adecuado. Un tema que nunca hay que olvidar es que, cuando uno escribe un material de este tipo, es fundamental contar con el apoyo y la decisión política para que las acciones que propone se lleven adelante, sino se estaría derrochando un enorme esfuerzo.
La idea de todas estas estrategias es el uso racional del medicamento, en otras palabras, que se investigue, apruebe y prescriba con ciertas garantías de que el producto tendrá un accionar óptimo. Pues, como se afirma en la revista Prescrire, la selección de medicamentos no es un ejercicio de austeridad, sino un ejercicio de inteligencia clínica. Muchísimas gracias.
Gustavo Horacio Marín
Gracias a FEFARA por la invitación y felicitaciones por estas Jornadas, que nos están resultando muy útiles a todos. Yo les quería comentar algunos ejemplos de Uso Racional de Medicamentos presentes en el listado del PAMI, tomando en cuenta lo que Jorge Aguirre acaba de plantear.
Vamos a trabajar con un caso. Yo les presento a un afiliado del PAMI, que podría ser cualquiera de los que entran en una farmacia diariamente. Este afiliado se llama José Luis Castro, tiene 83 años, es jubilado en el área de mantenimiento del Ministerio de Economía de la Nación. Es hipertenso, hipercolesterolémico, sufre de artritis y tiene antecedentes de haber atravesado un infarto ya hace unos cuantos años, en 2007. También ha tenido una internación por una hemorragia gastrointestinal el año pasado. Actualmente está medicado con Ramipril; antes, consumía Lisinopril pero cambio a Ramipril. El mes pasado ya tenía Valsartan pero cambio a Candesartan y luego sumó Ezetimibe, Piroxicam y Clopidogrel. Esta es la batería de medicamentos que le fue prescripta a José Luis.
Ahora, les voy a plantear un análisis de grupo de estos fármacos, como ejemplos del listado de PAMI. Si vemos el primer grupo que nombré, que es el de los inhibidores de enzimas, como el Ramipril, es posible observar que la eficacia está comprobada para todo el grupo, es decir que todo el grupo disminuye complicaciones por hipertensión arterial, todo el grupo alcanza un impacto en reducción de la mortalidad por hipertensión arterial, y también alcanza la seguridad, con alguna diferencia pero se trata de medicamentos similares. Porque, en realidad, el mecanismo de acción es directamente inhibir una enzima cuyo principio activo es el que presentan todas las moléculas. Es decir que hay moléculas exactamente iguales en el sitio de acción de la enzima, por lo tanto, el resto tendrá alguna otra propiedad, por ahí dura más en el tiempo, tiene mayor vida media, pero lo esencial de la molécula, que es actuar sobre el sitio activo de la enzima, es el mismo. Por lo tanto, la eficacia es igual.
Si vamos al análisis del costo, podemos apreciar lo siguiente: por ejemplo para el caso del Ramipril, según datos obtenidos de una farmacia de la provincia de Buenos Aires, a partir de la consulta realizada con un farmacéutico, que el medicamento es cubierto en un 60%por el PAMI. Es decir que el PAMI está cubriendo casi $400, en tanto, el afiliado tiene que cubrir $260de su bolsillo.
Por otro lado, el Lisinopril, que era el medicamento que estaba recibiendo antes este individuo, y el Enalapril, PAMI los cubre en un 80%, es decir que la cobertura paga $42 y el afiliado tendría que pagar $10. Ante este caso si hacemos las cuentas, rápidamente comprobamos que cambiando el Ramipril por el Enalapril, el PAMI ahorraría en este paciente, brindándole la misma calidad de medicación, $250, en tanto, José Luis, al no tener prescripto el Ramipril se ahorraría $251. Incluso, si PAMI tomara la decisión de cubrir al 100% estos medicamentos, todavía estaría ahorrando $340.
Ahora avanzo por otra línea que es el grupo de los antagonistas de los receptores de angiotensina II, el Candesartan, el Valsartan y el Losartan. En este caso, ocurre más o menos lo mismo, la eficacia es igual, porque tienen el mismo componente molecular que actúa sobre el receptor de angiotensina II, es decir que no hay diferencias en cuanto al mecanismo de acción. Sí, presenta algunas diferencias en cuanto a otras propiedades, pero que no tienen nada que ver con la eficacia, por lo tanto, otra vez, la eficacia es exactamente igual.
Vamos a analizar el costo: el costo del Valsartan PAMI lo cubre al 60% y paga entonces$216, mientras el pago de bolsillo de José Luis Castro es de $144. Pero si este medicamento fuera cambiado por el Losartan y PAMI lo cubriera al 80%, solo estaría pagando $140 pesos, en tanto, el pago de bolsillo del afiliado descendería a solo$35 pesos. Nuevamente, si PAMI tomara la decisión de cubrir el Losartanen un 100% y sacara el Candesartan de la lista, se ahorraría $310, mientras que la eficacia del medicamento y el beneficio para el afiliado serían exactamente los mismos.
Por último, vamos a analizar el caso de los Aines. Los Aines actúan sobre la enzima Cox 1 y Cox2 y son exactamente iguales en cuanto a eficacia. Sin embargo, no son iguales con respecto al riesgo. Si José Luis Castro toma Piroxicam, está sometido a más de siete veces el riesgo de tomar Ibuprofeno respecto de una posible hemorragia digestiva. Esto implica que cada vez que José Luis Castro toma su Piroxicam se somete a siete veces más chances de padecer una hemorragia digestiva. De hecho, tuvo una el año pasado, por no tomar Ibuprofeno.
Si vamos al costo, vemos por ejemplo que en el listado del PAMI están disponibles el Ketorolac, el Piroxicam y el Ibuprofeno también. Luego, dijimos que tienen eficacia igual para controlar el dolor y la inflamación, si bien, el Ketorolac sale $100 pesos, a cargo del PAMI y $100 a cargo del paciente, en tanto, el Piroxicam sale $36 para el PAMI y $36 para el paciente, y el Ibuprofeno baja el gasto hasta costar $3,16, para cada una de las partes. Es decir que si el PAMI cubre el Ibuprofeno al 100% todavía está ahorrándose $93 pesos. Además de estar disminuyendo entre 7 y 8 veces el riesgo de que José Luis Castro padezca una indeseada y evitable hemorragia gastrointestinal por el uso de aines.
Grupo de antidiabéticos, para controlarla diabetes y evitar las complicaciones por diabetes e, incluso, la mortalidad por diabetes, ya hace tiempo que está demostrado en obesos la eficacia de la Metformina y también la Glibenclamida, a partir de aquellos estudios de británicos llamados UKPDS. Con respecto al Ezetimibe, no hay –digamos– evidencia de alterar la enfermedad ni tampoco de controlar la colesterolemia, es decir que si quiero controlar la hipercolesterolemia asociada con diabetes, en este caso asociando con la Simvastatina haría la eficacia, mientras que el Ezetimibe solo, no. Porque los mecanismos de acción son bien diferentes: la Simvastatina actuaría alterando el grupo de enzimáticos y el Ezetimibe, alterando el mecanismo de absorción. Pero la cuestión es que la hipercolesterolemia de José Luis Castro, sin dudas, estaría mejor controlada si toma Simvastatina sola que si toma Ezetimibe solo.
Pasemos a los costos: el Ezetimibe sale alrededor de $410 de precio de venta al público, el 50% lo cubre el PAMI y el 50% restante lo paga el paciente. Paralelamente, la Simvastatina sale $117 para el PAMI y $29 para el paciente. Esto implica que si PAMI toma la decisión de cubrir la Simvastatina al 100% aun así se ahorraría $58 pesos por individuo, por mes. El caso de los antiagregantes es similar pero no lo voy a detallar, así vemos en concreto a lo que quiero llegar. En este ejercicio, les puse todos los fármacos que podría consumir para sus patologías el jubilado del PAMI José Luis Castro.
Resulta evidente que, eligiendo el uso, siguiendo un uso racional de los medicamentos –tal como decía el doctor Aguirre–, deberíamos escoger para su tratamiento: Losartan, Enalapril, Ibuprofeno, Simvastatina y ácido acetilsalicílico de 100 miligramos diarios, todo esto con un costo para el PAMI de $1.881, mientras el paciente asumiría $1.447 de su bolsillo. En efecto, el uso racional lleva a disminuir el costo en $338 para el PAMI y en $81 para el paciente. Y, en el caso de que el PAMI tomara la decisión de cubrir todos esos medicamentos de uso racional al ciento por ciento, aun así se ahorraría $1.461 por mes, por paciente.
Como conclusión, comprendemos que, en un año, solo con José Luis Castro, el PAMI se ahorraría $17.536 pesos, brindándole una cobertura óptima para tratar su hipertensión y la hipercolesterolemia.
Si tenemos en cuenta la prevalencia de hipertensión e hipercolesterolemia y tenemos en cuenta que los afiliados directos a PAMI sobrepasan los 4 millones y medio de personas, estamos hablando de que el ahorro para el organismo estaría, en el caso de estas dos patologías, por arriba de los 22 mil millones de pesos
Muy bien, ahora vamos a realizar juntos otro ejercicio. Estamos en un Congreso de farmacéuticos y yo les pregunto: ¿qué pasa con el farmacéutico, perdería o ganaría si uno prescribe de esta manera? Creo que existe un mito que implica que si yo gano por lo que vendo, entonces cuanto más caro vendo obviamente me quedará más margen. ¿Esto es verdad o no? ¿Qué les parece? Voy a tratar de demostrarles que no es verdad.
Vamos a hacer una simulación con los costos actuales de los medicamentos en una farmacia de la provincia de Buenos Aires. El Candesartan tiene precio de venta al público de $605, PAMI paga $336 y el paciente paga $242, es decir que en la farmacia el paciente está dejando $242 netos. Sin embargo, lo que ocurre es que a la droguería, hay que pagarle en un lapso de no más de una semana $411 por el valor del medicamento. Esto implica que, por más que el paciente le deje sobre el mostrador contante y sonante $242 pesos, rápidamente el farmacéutico tiene que cubrir casi $200 más para pagar ese medicamento. En otras palabras, la ganancia neta que le queda a una farmacia, vendiendo Candesartan, es de $87.
Vamos al Losartan, si lo venden al precio de $292, PAMI paga $234 y el paciente paga $58, es decir que a la farmacia el paciente le está dejando $58, mientras que a la droguería hay que pagarle $146, en tanto al PAMI ustedes tienen que pagarle el 17% del costo, que sería $49 pesos. Por lo tanto, el total de la ganancia neta, vendiendo Losertan, sería de $96, lo que representa una ganancia marginal de $10 por solo esa caja de Losartan, en lugar de haber comercializado el Candesartan. Por lo tanto, el argumento anterior es una falacia. Solo “parece” que vendiendo el medicamento más caro ganan más, pero si lo analizan de esta manera, viendo los costos de los medicamentos y lo que ustedes tienen que pagar a la droguería, la reflexión cambia completamente.
Hasta aquí hemos visto lo que es mejor para el PAMI, lo que es mejor para el paciente y lo que es mejor para el farmacéutico. Pero vayamos un poco más allá y pensemos: qué pasa si José Luis no accede, como ahora, al 100% de la cobertura del medicamento. Piensen que José Luis y su nieto van a pescar todos los domingos con su Falcón modelo 73 a Punta Lara. Pero ocurre que, actualmente, José Luis ve que le aumentaron las tarifas al 70% y también que le aumentó la nafta y, como desde 2007, cuando tuvo el infarto, no siente ningún síntoma por su hipertensión arterial ni por su hipercolesterolemia, decide emplear su dinero en el combustible de su Falcón para ir a pasear con su nieto y no poner el gasto de su bolsillo en los medicamentos.
Lamentablemente, todos sabemos lo que le podría ocurrir. Le podría ocurrir que, un domingo yendo hacia Punta Lara a pescar, nuevamente le agarre un infarto, pero que además esta vez le ocurra al volante y arrolle a algunos individuos y, en este caso, la externalidad negativa para la comunidad sería trágica. Por lo tanto, lo que quiero decirles es que la comunidad también se beneficiaría si el PAMI adhiriera a estas medidas de uso racional de los medicamentos. Ahora, si todos ganan, ¿por qué no lo hacemos? Muchas gracias.
Ventura Simonovich
Buenas tardes y gracias a los integrantes de FEFARA por la invitación. Voy a hablarles de los medicamentos y de cómo se toman las decisiones en el PAMI. Y considero que un buen interrogante para iniciar la reflexión sería preguntarnos: ¿porqué los médicos prescriben medicamentos que no sirven? Es decir, ¿por qué siguen haciéndolo?, porque lo cierto es que yo puedo poner mucha información y presentar gran evidencia, pero los médicos continúan haciendo lo mismo.
Antes de empezar, voy a declarar mis conflictos de intereses. Porque creo que todos debemos hacerlo. Yo soy investigador clínico, hago investigación clínica y trabajo como farmacólogo clínico dentro del Hospital Italiano de Buenos Aires, pero todo lo que yo diga hoy aquí representa mi opinión personal y profesional. No hablo en representación del Hospital Italiano ni tampoco en representación de la Comisión directiva de la Sociedad Argentina de Farmacología Experimental de la cual también soy parte. Por otra parte, tampoco represento a los visitadores médicos.
Lo primero que todos tenemos que tener claro es que los fármacos o los dispositivos deben ser seguros y eficaces en el mundo real. Es decir, no solo en un ensayo clínico y, además, que deben ser usados como se espera que se usen. Por otra parte, la información acerca de ellos debe estar disponible para el análisis y esa información siempre debe ser toda la información con la que se cuenta.
Les voy a dar el ejemplo más claro de la transgresión de estos principios básicos. Durante muchísimo tiempo se ocultó información acerca de que la Paroxitina provocaba un aumento de la idea suicida entre los adolescentes. Es un dato que se conocía, pero la industria no lo puso a disposición hasta que aumentó la cantidad de suicidios de adolescentes en Inglaterra. Lamentablemente, eventos como este ocurren y siguen ocurriendo todo el tiempo.
En efecto, no se debería brindar cobertura a aquellos medicamentos que no se haya comprobado que son eficaces y seguros. Lo aclaro de antemano: yo estoy de acuerdo con que se tenga que cambiar la cobertura. Los prescriptores deben saber lo que recetan y reportar los efectos adversos de los fármacos, los pacientes deben participar de las decisiones y no se les debería dar cobertura a aquellos fármacos que no tienen eficacia demostrada.
Quería traer a la discusión el artículo que publicó el diario La Nación, el 8 de abril de 2016, en el cual se expresan varias opiniones. La presidenta del Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires, Isabel Reynoso, dijo a La Nación que no se les pidió asesoramiento al momento de la decisión: “El PAMI tiene convenios con la industria farmacéutica y pactaron con ella sin consultarnos. No nos dieron participación y marcamos la posición de disconformidad”.
Luego se agrega que Carlos Regazzoni les confirmó que los remedios afectados serán reemplazados por versiones genéricas, aunque esto no es lo recomendable. “Partamos de la base de que si un medicamento estuvo en la nómina desde un principio es porque se supone que resulta prioritario para un enfermo”, razonó.
Finalmente, Claudio Ucchino, del Colegio Farmacéutico de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, afirmó que en el listado “hay antibióticos importantes, como la Amoxicilina, como el Ambroxol y un jarabe con Butetamato, que son productos muy utilizados en invierno”.
Estas fueron las declaraciones por las cuales se encendió el debate. Carlos Regazzoni trataba de explicar todo y le tiraban con todo, él tenía que dar explicaciones acerca de algo sobre lo cual sonaba loco que tuviera que dar explicaciones, pero lo cierto es que no hay nada nuevo bajo el sol y el éxito comercial de un medicamento no es sinónimo de eficacia terapéutica.
Esto ya sucedió con el fallo de Upjhon versus Finch, en la Corte de Apelaciones de los Estados Unidos, en 1970. En ese momento, Upjhon hizo una demanda aclarando que si un medicamento se vendía era porque era bueno, entonces si la gente lo compraba es porque era una garantía de eficacia terapéutica. Pero este argumento se apeló y en 1970 el problema fue saldado. Efectivamente, esto que estamos diciendo no es algo novedoso.
Sin embargo, no es fácil decir que no. El Sistema Nacional de Inglaterra tiene –de la misma manera que hoy nos estuvieron comentando sobre Brasil– un modelo de cobertura pública, en el que la incorporación de cualquier medicamento dentro del Formulario terapéutico tiene que ser acompañado de una evaluación de tecnología sanitaria. Pero eso no es fácil, incluso en lugares como Inglaterra.
Les comento otro artículo muy interesante de Robert Steinbrook que salió hace unos años en el New England, donde él reflexiona y afirma que para ser justo con todos los pacientes, el Servicio Nacional de Salud debe serlo no solo con los que tienen degeneración macular, o cáncer de mama o de riñón. Porque si gastamos mucho dinero en pocos pacientes, tenemos menos dinero para gastarlo en todos los demás. “No tratamos de ser groseros o crueles, tratamos de cuidar a todos”, esto lo dijo Michael Rawlins, que es el fundador de NICE.
Sin embargo –insisto– esta no es una tarea fácil. No sé si conocen el caso del Donecepilo. Es un medicamento que se utiliza para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, pero no funciona, no sirve. The Lancet demostró que no tiene eficacia. Y como el Nice lo sabe, entonces tomó la decisión de no darle cobertura.
No estamos hablando de una vitamina, no estoy hablando de Amoxicilina con Butetamato, estoy diciéndoles que probablemente lleguemos a un momento en que tengamos que discutir otros medicamentos, que tienen otros costos, y no solamente en términos de dinero. Observen que en este caso se juegan otro tipo de costos. El Nice toma la decisión, hace la evaluación de tecnología sanitaria y dice que no se le va a dar cobertura al Donecepilo, sin embargo, la presión que tuvo de parte de las Asociaciones de familiares con Alzheimer fue tal, que el tema se judicializó y el Nice tuvo que dar marcha atrás con la decisión por primera vez en su historia.
En otras palabras, el Nice tomó la decisión a partir de evidencias científicas, no es que lo inventó, realmente tenía bases sólidas para tomar esta decisión y, sin embargo, la presión del público fue tan grande que tuvieron que volver a darle cobertura, aun sabiendo que no tiene la eficacia esperada. De hecho, hoy no tenemos ningún medicamento que pueda resolver la enfermedad de Alzheimer.
Gastar menos no parece ser el problema, el problema es gastar mejor. Vamos a pensar un poco que el sistema de salud estadounidense es el que más gasta en el mundo. Si yo me pongo a pensar de cuánto estamos hablando como gasto innecesario, como gasto inefectivo, podemos pensar en el sistema de los Estados Unidos, ya que podemos estar reflexionando sobre el caso del PAMI, pero en otros lugares pasa exactamente lo mismo. Entonces, 210 mil millones de dólares de servicios innecesarios, 75 mil millones de dólares, por ejemplo, en fraude, y 105 mil millones de dólares en precios excesivos. Si yo junto todos estos valores, la cifra asciende a 765 mil millones de dólares que gasta el sistema de salud estadounidense y que podría no gastar. Este monto significa el 30%de la totalidad del presupuesto de salud de los Estados Unidos, un país que, sin embargo, no goza de los mejores indicadores, si se los compara con los del resto del mundo.
Otro tema para plantear se relaciona con que nosotros siempre hablamos de la medicina basada en la evidencia, para tomar nuestras decisiones, sin embargo, no queda tan claro que la medicina basada en la evidencia constituya la respuesta para algunas cosas. Por ejemplo, nosotros sabemos que, hoy por hoy, existen muchos escritores fantasmas que escriben para hacer meta-análisis o para expresar opiniones o artículos de revisión sobre productos o servicios, entonces, ante esto, empezamos a pensar dónde estamos parados, porque si la información que yo voy a tomar para decidir cobertura es la información que saco de la medicina basada en la evidencia, también será imprescindible y obligatorio que yo mire cuál es la fuente de donde estoy sacando esa información.
Hay un artículo de John Ioannidis, que es una de las personas más críticas acerca de cómo funciona el sistema de investigación en el nivel mundial, que todavía no fue publicado pero lo será en breve en el Journal Clin Epidemiology, donde conversa con David Sackett, quien es el inventor de la medicina basada en la evidencia. Ioannidis le cuenta que él creía que la medicina basada en evidencias iba a lograr cambiar el sistema pero que el tiempo ha pasado y cada vez hay más meta-análisis publicados, que no se sabe quién los financia, porque además nadie expone sus conflictos de intereses. En definitiva, se estima que actualmente el 85% de todo lo publicado no sirve para nada, no sirve en el sentido de que no genera nuevos conocimientos o, verdaderamente, no aporta conocimiento genuino.
Incluso las Guías muchas veces tampoco son tan buenas, porque yo puedo ponerme a leer las guías y también comprobar que carecen de lo que esperamos. Existe un trabajo de Feuerstein, en el que él analiza, en 2014, 149 Guías de prácticas clínicas y comprueba que solamente el 46%, es decir, menos de la mitad, presentaba de manera graduada la calidad de la evidencia, en tanto, solo el 38% de esas guías habían expuesto los conflictos de intereses que tenían.
Cuando uno mira las recomendaciones de estas guías, solamente el 11% contaba con evidencia de grado A, porque el resto –casi el 50%– solo tenía opiniones de expertos o repartos de casos. Es decir, si yo voy a tomar decisiones, las tengo que tomar con evidencia sólida y si la evidencia sólida es una Guía de práctica clínica, claramente, ese instrumento tiene que presentar una legítima evidencia para poder actuar como guía.
Pero qué debería tener una Guía de práctica clínica para considerarse de calidad óptima. Estos principios han sido elaborados por el Institute of Medicine de los Estados Unidos, que publicó cómo deberían ser las guías en la cuales la gente podría confiar y establece, además, que deberían presentar Recomendaciones que traten de “optimizar el cuidado del paciente y asistir a otros médicos”, que deben ser producidas bajo los auspicios de una Asociación médica, una Sociedad profesional relevante o una organización pública o privada y que se deben apoyar en una documentación sistemática de la evidencia, además de “evaluar los beneficios y riesgos de los cuidados recomendados y de los tratamientos alternativos”.
Dicho de otra manera, si yo voy a hacer una guía, tengo que considerar que esa guía se deber renovar periódicamente y que su confección debería incluir a todos los actores que van a trabajar junto con el paciente y con el médico.
Hace unos años atrás, salió un artículo muy interesante en el Journal of the American Medical Association (Jama), donde se empezaron a preguntar cuáles eran las barreras con las cuales los médicos se encontraban para no seguir los lineamientos de las Guías. Allí se constataba que no adherían a las Guías básicamente porque las encontraban ambiguas y, por lo tanto, no les facilitaban a los médicos tomar una decisión clara. Otro tema fundamental es la falta de conocimiento acerca de la guía, es decir que existen médicos que desconocen la existencia de tal o cual guía.
Luego hay otras barreras vinculadas intrínsecamente con cada médico y con la habilidad o competencia que cada uno tenga al momento de cumplir con esa Guía. Por último, existe lo que llamamos “la inercia clínica”, es decir, el caso del médico que se quiere quedar en lo que ya conoce porque eso le da resultados y, entonces, se plantea para qué cambiar. Esta resistencia es la más difícil de modificar.
Respecto de estos temas, hay mucho escrito, pero yo seleccione un trabajo que considero relevante y fue publicado como revisión por el The New England Journal of Medicine. Allí, lo que se propone como muy interesante es la coincidencia acerca de que la primera línea de defensa contra una prescripción inadecuada es convertir al médico en responsable de lo que hace, exigiendo que sus conductas se basen en la evidencia.
Analicemos un poco lo que ocurre en el nivel global. En los Estados Unidos hay 2500 millones de dólares de ventas de Ezetimibe contra 391 millones de dólares gastados en Simvastatina. Podemos apreciar que el volumen en términos de dinero es descomunalmente mayor. Por otra parte, existen más de 500 mil prescripciones de thiazolidinediones, como la Rosiglitazone, que encima está restringida en los Estados Unidos y prohibida en Europa. Sin embargo, hubo 500 mil recetas realizadas en los Estados Unidos solo en 2012.
Frente a esto, uno puede pensar “el médico está influenciado por la industria”, “el médico receta lo que le indica el visitador médico” o “el médico no tiene muy claro que es lo que tiene que recetar y receta lo que le dicen”. Sin embargo, esta es una mirada un poquito limitada respecto de lo que le pasa a un médico de atención primaria, porque muchos médicos de atención primaria ni siquiera ven visitadores, trabajan en los últimas líneas de atención.
Hay un trabajo muy interesante que entrevista a un grupo focal de médicos suecos a quienes les preguntan por qué no hacían lo que tenían que hacer y lo que contesta uno de ellos es parecido a lo que más de una vez me han contestado a mía lo largo de diez años de dar clases a médicos de atención primaria sobre medicación y uso racional de medicamentos. Y es que la prescripción: “… tiene mucho que ver con nuestro estrés, con que no tenemos el tiempo para sentarnos y leer los libros o mirar las drogas que prescribimos, qué hay y cuáles son las opciones que tenemos. Es todo por el tiempo”. Esta respuesta es contundente: no tienen tiempo, están saturados de trabajo y lo primero que hacen es mantenerse en lo conocido y aparentemente eficaz.
Producir un cambio en la prescripción es un fenómeno muy complejo, tan complejo, que hay un trabajo hecho en Finlandia cuyos resultados nunca se publicaron. El trabajo es de 2003 y no nos queda ninguna duda de que ellos identificaron la prescripción médica como un gran problema muy difícil de erradicar. De hecho, nada cambió, todo se mantuvo de la misma forma.
Por otro lado, qué pasa cuando tengo que pagar más, sabemos que cuando uno tiene que pagar más–sobre todo en pacientes ancianos entre quienes aumentan las hospitalizaciones–, el interrogante es qué es adecuado seleccionar para pagar más. Este tema también está bastante estudiado y se conoce que si yo aumento lo que un paciente tiene que pagar de bolsillo para una consulta o para un medicamento, muy probablemente el paciente va a dejar de comprarlo. Hay una revisión Cochrane sobre esto, que fue actualizada el año pasado donde claramente se demuestra que si yo cambio el patrón de cobertura, a la gente le puede ir peor. En cambio, si la evidencia sostiene que al paciente yo le puedo aumentar la cobertura, sabemos que le va a ir mejor. Esto implica que el truco está en aumentar la cobertura de aquellos medicamentos con los que sabemos que al paciente le va a ir mejor, en tanto se quita de aquellos cuyos resultados son indefinidos, con los cuales le irá igual o peor.
Otra cosa que sabemos es que si yo gasto más, también tengo más chances de que al paciente se le prescriba más. El paciente que tiene más acceso al servicio de salud es el paciente que tiene más recetas y, simultáneamente, es el paciente que tiene más chances de tener efectos adversos relacionados con fármacos. Esto ya está estudiado y probado.
Por último, considero que bajar la cobertura de un fármaco de eficacia no probada no es una mala idea. Por supuesto que cambiar el patrón prescriptivo de los médicos también es una buena idea, pero eso es muy difícil de lograr. Sin duda, el uso de la medicina basada en evidencia para que ocurran cambios en el Vademécum es útil, pero no debería ser lo único. En medicina, “más no es mejor”, puede ser incluso peor y los conflictos de intereses siempre están presentes.
Considero que, hoy por hoy, es fundamental que participen todas las personas y todos los sectores que están involucrados en la medicina, en la industria, en la investigación y en los servicios médicos. Tanto farmacéuticos, como médicos y sociedades tienen que inmiscuirse responsablemente en todos estos procesos. Porque las probabilidades de éxito también creo que van a estar limitadas y, principalmente, debido a nuestros propios conflictos de intereses. Muchas gracias.
Damián Sudano: –Vamos a abrir un espacio de preguntas. Estoy de acuerdo con el doctor Ventura en el hecho de trabajar juntos médicos, farmacéuticos y obviamente los que toman las decisiones políticas en este tema. ¿Alguna pregunta, para este panel?
–Muy buena la mesa. Yo quería hacer un aporte sobre el tema PAMI. Ventura decía que los Estados Unidos gastan en salud 8 mil dólares por ciudadano, una fortuna. En cambio, los canadienses gastan 1800 dólares, y sus resultados son insuperables, homologables a los de Australia para decirlo claramente y, en todos los casos, se trata de decisiones políticas.
La Argentina, por otra parte, tiene mucha experiencia en el uso racional del medicamento que, casualmente, no termina en el nivel más alto de decisión. La provincia de Buenos Aires tuvo desde 1990 hasta 2000 un programa de uso racional del medicamento con todos los rasgos que se expusieron en esta Mesa. Pero eso fue una causa de gran molestia en el sector industrial, porque se probaba que los medicamentos que no tienen eficacia no debían ser cubiertos. Entonces, qué pasa en este momento, PAMI toma una decisión regulatoria, lo cual es una buena noticia. Sin embargo, creo que seguimos a mitad de camino de cosas que habría que hacer.
Ayer el Presidente del Instituto de Obra Social de La Pampa mostró un programa de medicamentos que está articulado con estas ideas. Voy a poner solo un ejemplo en línea con lo que mostró el Doctor Marín. En 2004, ya sabíamos que la Metformina disminuía las complicaciones macro y microvasculares de la diabetes, entonces la cubrimos al 100%, aunque la Ley nacional de diabetes decía que había que cubrirla al 70%.Cubrimos la Metformina, la Glibenclamida al 100% y pusimos en espera otras drogas porque había evidencia previa de mayores efectos adversos. Les escribimos una recomendación a todos los prescriptores de la provincia de La Pampa donde explicamos por qué hacíamos una cosa y por qué hacíamos la otra. En 2007, dejamos de cubrir la Rosiglitazona, teniendo 570 diabéticos sobre 3000 que recibían Rosiglitazona. Hoy los pampeanos no saben lo que es la Rosiglitazona, porque han dejado de consumirla hace muchísimos años y acá hay muchos farmacéuticos que no me van a desmentir que el medicamento más vendido en diabetes desapareció de la provincia de La Pampa, desapareció en un acto regulatorio fundado en una decisión político-institucional, abierta, consensuada, con el paciente opinando, porque el Directorio tiene a todos los gremios de la provincia en posición de transmitirles a sus afiliados cuáles son las decisiones y por qué se toman.
Entonces, ¿qué nos está pasando? Nos está pasando que estamos retrocediendo en los escenarios de posibles cambios, hemos naturalizado a la industria como tomador de todos los contratos farmacéuticos del país, hecho que es una barbaridad. Esto pasa desde hace veinte años. Fíjense la magnitud de las decisiones políticas que tenemos que tomar. Actualmente los farmacéuticos están vendiendo más a cambio de notas de crédito, o vendiendo menos a cambio de notas de crédito. Pero, entonces, ¿tienen que trabajar con sentido sanitario o tienen que trabajar en función de lo que la distribución les deja como ganancia? Lo que quiero aportar –sobre todo porque en el auditorio hay gente joven– es que la Argentina tiene un Formulario terapéutico nacional, tiene la Resolución Nº 160, de 2004 del Ministerio de Salud de la Nación, tiene una Ley de prescripción de medicamentos por nombre genérico obligatoria, que en el artículo 7º impuso el Formulario terapéutico nacional para las Obras sociales nacionales y sindicales e, incluso, la Superintendencia de Servicio de salud tiene la Resolución Nº 310 que baja a la mitad la financiación en el mercado argentino.
El problema es que el PAMI todavía no ha tomado esta decisión. Y lo que quiero aportar acá es que el PAMI solo va a tomar esta decisión, si la Corporación farmacéutica y la Corporación médica se presentan reclamando lo que les corresponde, que es discutir un contrato de prestaciones donde se cumplan estas normas.
Agrego, además, que habrá que estar atentos con la Receta electrónica, porque va a ser la mejor salida para un sistema de alto costo para un país que acepta que un medicamento de 700 mil pesos (el ciclo de tratamiento para un melanoma) se entregue en una Farmacia por 100 pesos y el resto lo factura una Droguería que no puede gestionar pacientes, esto es la Argentina.
Por eso me parece que esta Mesa es muy importante al decir que las herramientas están, pero que si nosotros creemos que estas herramientas se deciden estrictamente en el primer nivel de decisión política, no vamos a lograr nada. Felicito a los integrantes de la Mesa porque todos abordaron aspectos muy importantes, ahora, si nosotros no nos reclamamos a nosotros mismos con honestidad intelectual un mejor escenario de desempeño de trabajo en el cuidado del paciente, el cambio va a ser muy difícil. La pregunta concreta es si la Resolución Nº 439 para la Corporación farmacéutica es un problema de financiamiento o es un problema de valor terapéutico de los fármacos, es decir, ¿cómo recibieron los farmacéuticos 160 medicamentos que no están al 100%y estaban al 100%? y si eso generó un conflicto en las farmacias, esta es la pregunta.
Damián Sudano: –No, nosotros obviamente que estamos de acuerdo con la baja de esa cobertura. Financieramente este convenio a las farmacias las ahogó; hay farmacias que dejaron de atender PAMI al 100% por un problema de financiamiento, eso es fundamentalmente lo que pasó. Hay un sistema que se ha concentrado en farmacias que podían financiar el convenio y otras que no, eso es lo que nos pasó.
–Todas las herramientas para uso racional del medicamento, como el Formulario terapéutico y todo lo que se ha hablado, ¿qué opinan ustedes o que experiencia hay en cuanto al cambio cultural en la población y en llevarle educación, información al médico en forma directa a su consultorio? Quería saber si hay experiencia en algunos otros países y qué opinión recabaron en cuanto a si eso mueve un poco la aguja o no.
Gustavo Horacio Marín: –Te doy la experiencia de nuestro país, hace añares que estamos haciendo el Programa Remediar, desde 2003. Este programa no consistía solamente en entregar medicamentos sino también en capacitar a los médicos, y se hizo con esperanza, con tenacidad pero, evidentemente, no movió la aguja. Es decir, se puede pensar un escenario donde uno cambia la cultura del médico prescriptor, pero si no tenés registro, si no tenés un valor agregado mayor al medicamento, entonces el prescriptor por más que haya recibido esos cursos (porque todo médico de atención primaria ha recibido seguramente uno o más cursos de Remediar), se sigue prescribiendo de esta manera que vemos. No hay que buscar en otro país, en nuestro país se intenta y se sigue intentando y realmente el impacto es bajo.
Gracias a todos.