Mesa Nº 7. Los programas de calidad en las redes de farmacias comunitarias: lecciones de la experiencia de Andalucía
Coordinador: Natalia Rodríguez, integrante de FEFARA.
Expositores: Manuel Ojeda Casares, Doctor en Farmacia de la Universidad de Sevilla.
Juan Pablo Real, Farmacéutico de la Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas de la Universidad Nacional de Rosario.
A continuación se expone un breve currículum de nuestros panelistas. La presente Mesa está dedicada a conocer el aporte que nos realizará el Doctor Manuel Ojeda Casares sobre la experiencia que se ha desarrollado en Andalucía en redes de farmacias comunitarias.
Manuel Ojeda Casares es Doctor y Licenciado en Farmacia por la Universidad de Sevilla, además de Técnico ortopédico por la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid y ejerce como farmacéutico en una Oficina de Farmacia y análisis clínicos.
Juan Pablo Real es integrante de FEFARA, Farmacéutico, de la Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas de la Universidad Nacional de Rosario. También es Doctor en Ciencias químicas de la Facultad de Ciencias químicas de la Universidad Nacional de Córdoba. Su trabajo de tesis se denominó “El uso de anticuerpos monoclonales en la terapia de la degeneración macular asociada con la edad”. Estudio fármaco-economía y actualmente ejerce su tarea docente en la Universidad Nacional de Rosario y en la Universidad Nacional de Córdoba, en las Cátedras de Farmacia comunitaria, en el Área de Integración disciplinaria y estudio de la problemática profesional, en el Practicanato de Farmacia y de Farmacia asistencial. Por otra parte, es Coordinador estudiante y Coordinador graduado de la Comisión de jóvenes profesionales del Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Santa Fe, segunda circunscripción, y es actualmente Coordinador de la Comisión Federal de Jóvenes de FEFARA.
Palabras de Natalia Rodríguez
Esta Mesa de trabajo desarrollará las lecciones aprendidas a partir de la experiencia de Andalucía en Programas de calidad en las redes de farmacias comunitarias. El trabajo se dividirá en dos partes: en primer lugar, Juan Pablo Real desarrollará una introducción focalizándose en los aportes que a nosotros nos interesan específicamente de la experiencia desarrollada en España y, luego, Manuel Ojeda Casares presentará el programa con mayor profundidad.
Juan Pablo Real
Para mí es un honor estar aquí. Estoy en representación de la Federación Farmacéutica y tengo el honor de presentar a un profesional, a un colega, del calibre de Manuel, quien no solo nos trae su trabajo sino que nos ha hablado, a lo largo de toda la Jornada, en los pasillos, en cada pequeña reunión, brindándonos toda su experiencia.
Manuel Ojeda Casares va a abordar un tema que es muy importante en el futuro cercano de farmacia comunitaria, como es el de los procesos de acreditación de calidad. Yo no quiero explayarme demasiado en el tema, porque seguramente Manuel va a ser abundante en esa experiencia, pero si quiero puntualizar que él nos va a contar la experiencia particular de cómo realizó un proceso de acreditación en su farmacia, cuáles han sido los objetivos que se planteó, cuáles son las fases de ese proceso de acreditación, cuáles son los estándares de calidad que se definieron durante el proceso y, también, cuáles han sido las áreas potenciales de mejora que se identificaron a través de la tarea.
Por ahí las palabras aisladas no digan demasiado, pero lo importante de este tema es que este proyecto, al igual que el de la receta digital, no son acciones aisladas sino que constituyen partes que articulan con un plan futuro que tienen los farmacéuticos españoles. Una vez más, ellos nos demuestran que no están improvisando. Por el contrario, tienen una meta concreta que quieren alcanzar. Ellos han construido una visión de la farmacia comunitaria que desean a futuro y elaboraron un Plan estratégico acerca de cómo llevar a la realidad esa farmacia.
En 2003, la receta digital prácticamente no existía y, actualmente, el 99% de la recetas se expiden por la vía digital. Esto por supuesto no se construye de la noche a la mañana, requiere un gran esfuerzo y el compromiso de todas las partes que están involucradas en ese proceso. Desde lo político, desde las instituciones, desde las farmacias, de parte de los colegas, los farmacéuticos y –porqué no también– desde las universidades, que tenemos a nuestro cargo formar a los futuros farmacéuticos inspirándoles esta visión de futuro que nosotros deseamos.
Sin embargo, tampoco podemos formar a los jóvenes con una visión y luego dejarlos que hagan libremente y, sobre todo, en soledad, por eso es bueno generar espacios, como el de los Jóvenes Profesionales Federales, que estamos queriendo inculcar desde FEFARA, para propiciar la participación política de los jóvenes y que ellos mismos sean impulsores de los cambios. Desde sus inicios, FEFARA se propuso instalar una Red de farmacias capaz de garantizar la accesibilidad, la seguridad, la calidad y la eficacia de los servicios profesionales.
A través de la profesionalización en la gestión de los convenios, FEFARA logró posicionarnos frente a los decisores en materia sanitaria como un actor, que no solo se queja, sino que propone soluciones concretas a los problemas que se presentan. Nosotros estamos para solucionar, para ser una herramienta de vehiculización y tratar de dar resolución a los problemas, para eso estamos los farmacéuticos.
Obviamente, tengo un conflicto de interés, creo que la Federación Farmacéutica ha triunfado en reposicionarnos y revalorizarnos ante el Estado y ante la seguridad social. Pero como farmacéuticos –y este es uno de los puntos sobre el cual se reflexionó durante el encuentro con 160 jóvenes colegas– aún nos queda revalorizar la profesión ante la comunidad, porque la comunidad necesita profesionales que se preocupen y se ocupen de su salud. Ya lo han hecho países como Australia, Canadá, Nueva Zelanda y también nuestros colegas españoles.
Nosotros, los argentinos, también podemos desarrollar servicios profesionales que mejoren la calidad de vida de los pacientes y, a la vez, quizá en un corto o mediano plazo, podamos empezar de a poquito a desprender el honorario farmacéutico del precio del medicamento. Para eso, por supuesto, que es necesario contar con la decisión política, que existe y está tomada, sino de otra manera Manuel Agotegaray no me dejaría estar sentado acá diciendo lo que estoy diciendo, y no existirían las Jornadas profesionales, donde se constata que existen estos servicios.
Pero existen de manera aislada y, por lo tanto, lo que tenemos que hacer es tratar de institucionalizar la totalidad de la tarea. Tenemos que gestionar el tema de los servicios, para que todos los farmacéuticos que quieran realizarlos lo puedan hacer. Para eso, es necesaria la informática, como herramienta fundamental, e implementar servicios como una tarjeta que conecte todas las farmacias en red, un capital que FEFARA nos ha dejado, y, como principio, se necesita fijar la meta. Fijar una meta específica de adónde queremos llegar y empezar a trabajar en un Plan estratégico, sin desviarnos de ese rumbo. Eso lo podemos definir desde acá, desde FEFARA, o desde la Universidad y, de manera conjunta, definir ese objetivo y afirmar “esta es la estrategia para lograrlo”.
En este proyecto, todos los farmacéuticos tenemos que estar convencidos de la meta que vamos a plantearnos y tenemos que construirla entre todos. Entre todos, tenemos que elaborar el plan de rediseño de la farmacia comunitaria, para lo cual tendremos que generar espacios de debate, de los que surjan las propuestas y desde donde surja ese proyecto. Sé que yo hablo y todo parece utópico, pero como dice Eduardo Galeano, la utopía es algo que se encuentra en el horizonte y que siempre que damos dos pasos parece correrse diez pasos más. Sin embargo, la utopía sirve para no estancarnos y para seguir creciendo como profesionales, por eso ahora les propongo que empecemos a caminar, escuchando la experiencia en los procesos de acreditación de la mano de Manuel. Muchas gracias.
Manuel Ojeda Casares
Buenas tardes, me siento realmente emocionado por vuestra gratitud y beneficencia. Estoy pensando en no volver a España, después de oír hablar a este compañero, me siento totalmente identificado, yo me quedo aquí o Juan Pablo se viene conmigo a convencer a los compañeros con esta vehemencia, con esta ilusión y con esta energía. Me sentiré muchísimo más acompañado, sinceramente.
Dicho esto, les contaré como un antecedente, por qué estamos aquí, por qué creo yo que están en este momento de reflexión que hicimos nosotros en su tiempo, sobre cómo aplicar las políticas de calidad. Personal y profesionalmente, desde hace tiempo, tengo cierta mentalidad germánica, muy cuadrado, muy ordenado, porque además soy muy despistado, entonces, cuando no tengo las cosas controladas, me pongo nervioso. Siempre he sido de protocolizar, de apuntar, de definir cómo se tenían que hacer las cosas y, en un momento, llega a España el tema de que –estoy hablando de hace muchísimos años– se empiezan a ver los conceptos de calidad, se habla de calidad y, por qué no, de que en la farmacia se tenía que trabajar con calidad y normalizar.
Normalizar, tal vez vosotros nos acuséis de individualistas, pero soy tan individualista como cualquier farmacéutico que trabaja en una actividad tan pequeña, tan cerrada como la farmacia. En cambio, lo que venimos trabajando y hablando sobre la red corporativa implica que esto de la calidad es algo más, es establecer normas comunes para que todos trabajemos de una manera similar y para que, sobre todo, podamos intercompararnos para trabajar cada vez mejor.
Ya desde antes de empezar a hablar con ustedes acerca de cómo implementar un proyecto de este tipo en Argentina, llegamos a la conclusión de cuál era el papel que tenía que tener el Colegio y si el colegio tenía que ser acreditador o si tenía que ser una entidad asesora. Nosotros incluso pensamos en que debían establecer una fundación, ajena a FEFARA, que se convirtiera en la entidad acreditadora. Esto es lo que pensamos nosotros también con el Consejo general, en Andalucía. Esta podría ser una solución.
Pero todavía más que eso, considero que es mucho más importante que los Colegios de farmacéuticos y que la Federación intervengan fuertemente, cuando ustedes avancen en esta línea, en la elaboración de los manuales. Porque allí es donde van a ver el hecho que marque la diferencia, en el contenido de cada Manual, porque todas las normas que existan o que alcancen van a convertir a cada material en un Manual farmacéutico. Es decir, netamente farmacéutico, mientras que hay otras normas que son generalistas, que valen lo mismo para hacer bien una crema o para hacer bien un tornillo.
Entonces, insisto en que será muy importante que participen de manera estratégica en la elaboración del Manual y, a partir de ahí, luego definir el que venga a certificar, pero ya se tratará de una decisión política en el momento que convenga.
Dicho esto, también les tengo que comentar que trabajamos con dos manuales. El primero, que es del que realmente les voy a hablar, porque es con el que hay experiencia, se llama Manual de calidad de la farmacia de Andalucía. Si bien el segundo es mucho mejor, porque ya pudimos dar una segunda vuelta, dada la experiencia anterior. Y, entonces, el segundo ejemplar va más hacia la farmacia asistencial e, incluso, dentro de los cumplimientos estándares, sean obligatorios o no, establecemos distintos niveles: nivel básico, nivel óptimo y otro. Para entendernos, hablaremos de niveles uno, dos y tres.
Esto significa que el segundo Manual está mucho más especializado, pero yo no voy a hablar de eso, porque me parece más interesante explicarles la experiencia con un manual que está en uso. Yo soy el primer farmacéutico que se ha acreditado por este sistema y el problema es que hasta que yo no llegue a terminar este proceso, no empezaré con el siguiente Manual ya que, entre otras cosas, la propia Agencia aún no ha puesto las herramientas para poderme autoevaluar con este.
Les cuento esto simplemente para centrar el tema y dar comienzo. Este sería el esquema que vamos a seguir: como introducción, vamos a hablar del concepto de calidady del Proyecto de calidad del Colegio de Farmacéuticos de Sevilla. Y, también, del Programa de acreditación de la Agencia de calidad sanitaria de Andalucía. Después, vamos a hablar sobre la estructura del Manual, para que ustedes conozcan en qué consiste esto: que hay un objetivo, cuál es la estructura del Manual de Acreditación, qué es un estándar, los conceptos de evidencia positiva, indicador y el de área de mejora. Luego, conversaremos sobre el Aplicativo informático, que constituye el núcleo importante, ya que nos permite llevar todo esto a cabo. Por último, les mostraré las conclusiones que, para ir adelantando, serían la importancia de la calidad para la mejora de la prestación del servicio de la farmacia asistencial, la necesidad de brindar orientación al ciudadano, la gestión integral de la farmacia y el desarrollo profesional.
Bien, vayamos ahora al concepto de calidad. La historia de la humanidad está ligada desde tiempos remotos a la calidad, ya que desde la construcción de armas, elaborar alimentos, fabricar vestidos, etc., se observan las características de los productos y se intenta mejorarlos. Es decir que esto es de toda la vida y podemos decir que continúa hasta el presente.
Podemos hacer un análisis de cuál ha sido el proceso de evolución de la política de calidad a lo largo de la historia. Empezamos en un ámbito artesanal, donde el concepto era “hacer las cosas bien”, independientemente del costo y del esfuerzo necesario. En este caso, la finalidad fue satisfacer al cliente por el trabajo bien hecho. Eso era lo fundamental durante ese período. Luego llega la Revolución industrial y de lo que se trata es de hacer muchas cosas, pero ahora sin importar la calidad. Muchas fabricaciones, importa la cantidad y la finalidad es “satisfacer la gran demanda de bienes” que surgen en ese momento.
Más tarde, durante la Segunda Guerra Mundial, el concepto fue asegurar la eficacia del armamento sin importar el costo, con la mayor y más rápida producción. Entonces, se gastaba el dinero que fuera necesario, porque se trataba de garantizar la disponibilidad de un armamento en cantidad y en el momento preciso. Después, durante la posguerra, se buscó hacer las cosas bien a la primera, por lo tanto, empezamos a hablar del concepto de eficiencia, es decir, de minimizar costos mediante la calidad.
En este momento, empezamos a darnos cuenta de que hacer las cosas bien sale más barato. Durante este período, el concepto cambió a “cuánto más producir mejor”, porque había que satisfacer una gran demanda de bienes, debido a los estragos causados por la guerra y se empieza a implementar el control de calidad. Aparecen técnicas de inspección en producción, para evitar la salida de bienes defectuosos y satisfacer la necesidad técnica del producto. Afianzamos y aseguramos la calidad, los sistemas y el procedimiento de la organización, con el propósito de evitar que se produzcan bienes defectuosos, para satisfacer al cliente, prevenir errores y –como les dije– en definitiva, para reducir costos.
Ahora se trata de brindar calidad total, permanente satisfacción de las expectativas del cliente, de satisfacer tanto al cliente externo como al interno, de ser altamente competitivo y estar en un proceso de mejora continua.
La evolución del concepto de calidad que les estoy comentando nos ayuda a comprender la necesidad de ofrecer mayor calidad en nuestro servicio a la sociedad. Y si nos centramos en el concepto de la calidad definido por la Real Academia Española de la Lengua, como “la propiedad o el conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar su valor”, es decir, a la buena calidad como superioridad o excelencia, resulta evidente que no nos estamos conformando con cumplir unos estándares mínimos, sino que empezamos a pensar en algo más.
Actualmente, las formas de concebirla calidad son las siguientes: satisfacer plenamente las necesidades del cliente y cumplir sus expectativas, esa sería una. Otra: lograr productos y servicios con cero defectos. Hacer bien las cosas desde la primera vez. Sobre eficiencia: dar respuesta inmediata a las solicitudes de los clientes. Eficacia: categoría que tiende siempre a la excelencia. En definitiva, la calidad no se debe ver como un problema, sino que constituye la solución del problema. Por lo tanto, el concepto actual de la calidad nos lleva a “la mejora continua en cualquier organización y a todos los niveles”; afecta a todas las personas y a todos los procesos de la organización.
Definida en estos términos, la calidad es una fuente para el desarrollo personal y profesional. Se trata de un enfoque que enfatiza la importancia de las actitudes, la motivación y las relaciones humanas entre el personal. Hasta este punto llega una política de calidad. Busca aumentar la productividad y la satisfacción del paciente.
Vamos ahora a nuestro caso particular. El proyecto de calidad del Colegio Farmacéutico de Sevilla. Este fue el primer Colegio oficial, español, en conseguir la acreditación de calidad en todos sus servicios. Todos los procesos que realiza están acreditados por la norma ISO 9011, de manera completa a través de la Agencia Enor. Esto nos permitió establecer un Plan estratégico 2009-2011 mediante el cual definimos la necesidad de implantar sistemas de calidad en las farmacias de Sevilla.
A partir de este plan, el objetivo fundamental del Colegio fue impulsar el proceso de implantación en la farmacia del programa de acreditación de calidad. En ese momento todavía no sabíamos con quién nos íbamos a acreditar pero sabíamos que queríamos hacer eso.
De todas maneras, desarrollamos nuestro ejercicio profesional con la mayor excelencia. Es decir, empezamos a olvidarnos de cumplir solamente con la ley, no nos conformamos con eso y nos propusimos trabajar desde la excelencia. En el proceso de acreditación, llegamos a la conclusión de que el papel fundamental del Colegio no era establecerse como entidad, lo pensamos, lo reflexionamos, no fue una decisión ligeramente tomada, sino que vimos que el papel potente del Colegio sería asesorar y apoyar a las farmacias y conducirlas por un proceso arduo que es el proceso de implantación, donde hay que aplicar un protocolo que luego cada cual personalizó.
Por otra parte, en ese momento aparece el programa de la Agencia de acreditación de calidad sanitaria de Andalucía. Aparece justo cuando estábamos en esta discusión, nos enteramos del trabajo de este organismo y llegamos a la conclusión de que nos interesaba unirnos, porque se trataba de una agencia que planteaba un procedimiento de acreditación en salud. Pero también existía una cuestión totalmente pragmática y es que la Agencia de calidad sanitaria de Andalucía depende de la Consejería de sanidad. Y si los señores de la Agencia de calidad dicen que somos buenos, pues la Consejería no tiene porque dudar de que verdaderamente lo somos.
De todos modos, ahí hubo un conflicto con los inspectores porque no queríamos hablar de la Agencia de calidad sanitaria para nada. Se trataba de una fundación pública, adscripta a la Consejería de la salud pública de la Junta de Andalucía, cuya finalidad es el impulso y la promoción del modelo andaluz de calidad, mediante programas de acreditación de centros y unidades sanitarias (en este caso concreto, de la farmacia comunitaria, pero no solamente farmacia comunitaria sino también a nivel hospitalario, es decir que tiene un amplio espectro de acreditación en calidad de servicios).
Dentro de esto, la acreditación era un proceso mediante el cual se observa y se reconoce de qué manera la atención que se presta a los ciudadanos en materia de salud responde al modelo de calidad de la Agencia de calidad sanitaria de la Junta de Andalucía, es decir que toda aprobación dada tiene ese cierto sesgo, obviamente, porque parte de ahí.
Por lo tanto, el programa de acreditación de las farmacias comunitarias se basa en estándares de calidad, que pueden pertenecer a la propia actividad farmacéutica o bien tratarse de aspectos comunes a entornos sanitarios. Con esto quiero decirles quela herramienta orientada a la mejora continúa. Este es un concepto que también nos debemos ir grabando y es que tenemos que ser permanentemente inconformistas. No podemos estancarnos ni quedarnos en el hecho de decir “llegué, conseguí mi farmacia, y aquí me quedo”. Eso, profesionalmente, creo que sería de lo más pobre que podríamos realizar.
En este Modelo de acreditación, cobra un papel relevante el concepto de autoevaluación. Una parte muy importante del proceso es que la propia farmacia y los propios profesionales son quienes evalúan si están o no haciendo las cosas bien. Ese es –desde mi punto de vista– el gran valor añadido de este proceso, que nos obliga a reflexionar sobre nuestro trabajo, a ser críticos de nosotros, a mirarnos desde afuera y decidir fríamente si lo estamos haciendo bien o no.
Volviendo al tema del Manual, quiero comentarles que su objetivo es mostrar que el Modelo de acreditación es coherente con los planes y herramientas del Sistema sanitario público de Andalucía. Es integral, pues abarca a todos los integrantes de la atención sanitaria y es progresivo, porque es un proceso dinámico, continuo y evolutivo. Tiene un marco de referencia común para los distintos Programas de acreditación que lo integran y busca siempre la excelencia en la atención sanitaria. Además, favorece e impulsa procesos de mejora continua. Luego presenta y desarrolla contenidos, propios de la actividad del farmacéutico, durante su labor cotidiana. Si bien no vamos a inventar nada aquí, lo importante es que estamos acreditando nuestra labor y los aspectos comunes a los entornos sanitarios.
El Manual se divide en un total de 67 estándares, de los cuales 30 son obligatorios, es decir que es mandatorio cumplir con el 45% de los estándares que propone.
Los estándares obligatorios son aquellos que contemplan los derechos consolidados de los ciudadanos y profesionales del Sistema sanitario público de Andalucía. Tanto los principios éticos en torno a la prestación farmacéutica como los aspectos ligados a la seguridad de los ciudadanos van a constituir un estándar obligatorio. Y los no obligatorios son estándares que determinan elementos asociados con un mayor desarrollo de la organización, con el seguimiento fármaco-terapéutico, con el sistema de información, las nuevas tecnologías, el rediseño del espacio organizativo y los elementos de innovación. Es decir que se trata de dimensiones que no afectan lo fundamental pero que sería conveniente cumplir.
En el segundo Manual, a todo esto ya se le ha dado una vuelta de tuerca y hay más estándares que se han vuelto obligatorios, en pos de aumentar la calidad de los servicios.
Para obtener la certificación, hay que cumplir los 30 estándares obligatorios, pero además –y en total– al menos el 75% del total de los 67, es decir que hay que cumplir como mínimo con los 30 obligatorios más al menos 20 de los estándares no obligatorios. En definitiva, lo que vemos es un plan de mejora continua que va hacia la excelencia.
Por otro lado, cada uno de los estándares va a llevar asociado un propósito, que se formula de manera interrogatoria, para favorecer la reflexión y la identificación de las evidencias positivas que expresarían una respuesta favorable sobre el cumplimiento de la dimensión abordada.
Formalmente, una evidencia positiva es aquella información que tratade dar respuesta al propósito de un estándar, que se puede mostrar a través de varios formatos: en archivos de Word, en excel, powerpoint, con imágenes, etcétera. Es aquello que los profesionales ya hacemos o procuramos concretar para ajustarnos al propósito de un estándar.
Cada estándar puede incorporar tantas evidencias positivas como se desee. Vamos a dar un ejemplo de estándar: “La Oficina de Farmacia difunde la Carta de Derechos y Deberes y garantiza su cumplimiento en lo relativo con la actividad farmacéutica”. Este es un estándar, porque en Andalucía hay una Carta de derechos y deberes de los usuarios de la sanidad pública. En este caso, el propósito de este estándar será: “Garantizar la difusión de dicha Carta de Derechos y Deberes de los Usuarios y el cumplimiento en relación con la actividad farmacéutica”.
Ahora, deberíamos pensar cuál podría ser la evidencia positiva sobre este estándar que –aclaro– no pertenece a los obligatorios, pero que, como es algo que hacemos junto con las Agencias de calidad, pues lógicamente a ellos les interesa en particular. ¿Cuál es la posible evidencia positiva? Pues la evidencia es que existe concretamente, es decir, está impresa y a disposición del público la Carta de derechos y deberes de la Junta de Andalucía. También podría ser evidencia positiva la Carta de derechos y deberes de la prestación farmacéutica, es decir, de la empresa y a disposición de todos.
En este caso, luego de reflexionar, este segundo punto nosotros se lo devolvimos a ellos con comentarios, porque si ellos nos obligaban a que tuviéramos la Carta de derechos y deberes de los pacientes, lo que nosotros les dijimos es que la Carta de derechos y deberes de la propia prestación debía presentar tanto los derechos para que cada paciente supiera cuáles son, como también las obligaciones que cada usuario adquiere respecto del servicio sanitario.
Otro estándar a cumplir, en este ejemplo sí hablamos de una obligación, es que se debe respetar la intimidad de los usuarios. Luego, el propósito de este estándar es garantizar el derecho a la intimidad y a la privacidad durante la actuación profesional, en tanto las posibles evidencias positivas podrían ser: disponer de una zona reservada para recibir al paciente que requiere una consulta privada o poner una raya en el suelo para preservar la intimidad de la consulta, es decir, “Señora por favor, deje de mirar la pantalla donde estoy trabajando, vaya un poquito más allá”, para que no interfiera, por ejemplo, en las decisiones profesionales.
Otro estándar obligatorio es que los profesionales de la oficina de farmacia están correctamente identificados, algo que parece tan claro constituye un hecho de calidad. El propósito es que el usuario identifique al profesional que lo está atendiendo en su categoría profesional y funciones, así como al resto del personal de la farmacia. La evidencia positiva es que todo el personal lleve una bata y en su bata un cartelito indicativo con su nombre, su titulación y su categoría profesional.
Les comento otro estándar: “La oficina de farmacia recibe opiniones y sugerencias resultantes de la actuación profesional realizada, a través de cualquier medio, verbales, escritas, por e-mail, etc.”. Luego, incorporará mejoras a partir de su análisis. Aquí nos comprometemos y hacemos el esfuerzo de escuchar lo que piensan nuestros pacientes de nosotros. Solamente tenemos una actitud pasiva, en este estándar: escuchamos lo que nos dicen cuando nos lo dicen.
Pero hay otros estándares en los que planteamos una encuesta de evaluación, para saber qué piensan realmente los usuarios, porque muchas veces nos creemos que somos fantásticos pero cuando uno empieza a escuchar, pueden salir cosas inesperadas. El propósito, en este caso, es identificar oportunidades de mejora, expresadas por cualquier medio, e incorporarlas al desarrollo habitual de la actuación profesional.
Les voy a contar un caso real que me paso a mí. En mi anterior farmacia, tenía una puerta sobre una acera muy estrecha y los coches estacionaban en la puerta. Pues, sobre estas condiciones, me pusieron una queja. El reclamo fue que “… a ver si conseguía que los coches no aparcaran en la puerta para que personas con andadores, con sillas de rueda o con cochecito, pudieran acceder”. Ante esto, nos pusimos en acción e iniciamos las gestiones. Nos costó muchísimo, hasta que conseguimos que pusieran una placa de no aparcar, sin embargo, la gente no leía la placa y estacionaba igual.
No tuvimos los mejores resultados, pero la actuación se intentó. Es decir que hubo un proceso en el cual nosotros vemos, leemos, registramos lo que ocurre y, en una reunión de calidad interna, decidimos qué vamos a hacer, decidimos intentar solucionar eso que nos piden o no está funcionando. Si bien en este caso la Administración no nos ayudó lo suficiente para revertir la protesta, por lo menos ha quedado que nosotros hemos sido proactivos. La posible evidencia positiva de esto es que existe un archivo con formato papel o electrónico en el que se recogen las quejas y sugerencias. También, la existencia de buzones, a la vista de los usuarios, perfectamente identificados para recoger las quejas o sugerencias.
Dentro de la estructura del Manual se presentan cinco grandes bloques. Estos son: “El ciudadano, centro del sistema sanitario”; “La organización de la actividad centrada en el paciente”, que presenta 17 estándares; “Los profesionales”, con 11 estándares; “Procesos de soporte”, donde se presentan los desarrollos que ayudan a la actividad estratégica, mediante 17 estándares; y el quinto bloque denominado “Resultados”, con 5 estándares.
En el primer grupo, “El ciudadano, centro del sistema”, hablamos de Derechos y seguridad de los ciudadanos, con 17 estándares, cuyos criterios son: Usuarios: satisfacción, participación y derechos (con diez estándares), Accesibilidad y continuidad de la prestación farmacéutica (con 4) y Documentación farmacoterapéutica (con 3).
Concretamente, en Usuarios: satisfacción, participación y derechos, se define el desarrollo de actuaciones para que la prestación profesional de la oficina de farmacia se realice respetando los derechos del ciudadano y teniendo en cuenta la expectativa y las preferencias, es decir, sus expectativas y sus preferencias. De tal manera que el ciudadano –y esto es una decisión político-estratégica– se establece en el centro de todo el sistema, por lo tanto satisfacer las necesidades, demandas y expectativas es el objetivo fundamental. Esto implica conocer los servicios que precisan, favorecer su participación en las decisiones, en definitiva, garantizar la asistencia personalizada que hace del ciudadano el centro del Sistema sanitario público andaluz (SSPA).
Con respecto a La accesibilidad y continuidad de la prestación farmacéutica, ello consiste en la descripción de la oferta de los servicios llevados a cabo en la farmacia. En este caso, la intención es tener una visión continua y compartida del trabajo asistencial en el que intervienen múltiples profesionales de centros de trabajo, bajo un objetivo común que es el paciente. Con respecto a La documentación farmacoterapéutica, lo que pretendemos es una gestión eficiente y segura de las fuentes y los recursos de información clínica. Es decir, garantizar un adecuado sistema de registros con su consiguiente confidencialidad.
En el segundo bloque, el de La organización de la actividad centrada en el paciente también se tiene que fomentar una prestación farmacéutica de excelencia. Este punto presenta 17 estándares, que se reparten en los siguientes criterios; prestación farmacéutica, con 6 estándares; actividad de promoción y programas de salud, con 6 estándares; docencia y planificación estratégica, con 5 estándares; y, en lo referente a la prestación farmacéutica, se habla de la participación activa del farmacéutico en la dispensación, indicación y seguimiento farmacoterapéutico en cada farmacia, donde se realice la atención farmacéutica, con el objetivo de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente. Todo ello implicará al farmacéutico un proceso asistencial, que colabore en el cumplimiento del plan terapéutico establecido, y la utilización de sus conocimientos, para minimizar la posible aparición de problemas, dentro del marco del uso racional de los medicamentos, con el fin de resolverlos lo antes posible.
En el ámbito de las actividades de promoción y los programas de la salud, se analiza la actuación de la farmacia en acciones de capacitación a los ciudadanos, con el propósito de incrementar los conocimientos sobre su salud. Es decir que estamos hablando de educación sanitaria. Aquí se debería evaluar el conjunto de acciones implantadas y/o desarrolladas por cada farmacia, para desarrollar mejores condiciones de salud individual y colectiva, así como de las poblaciones en riesgo, incluyendo medidas preventivas y educación sanitaria.
Al hablar de Dirección y planificación estratégica, estamos pensando en el diseño de actividades, desarrolladas por los responsables de la farmacia comunitaria, con el objeto de impulsar el cumplimiento de los objetivos estratégicos. Entonces, se deberá comprobar la implicación de los responsables en la consecución de los objetivos acordes con la misión y los valores de la farmacia comunitaria. Seguramente los términos “misión” y “valores” les suenen como propios de los sistemas de calidad.
En el ámbito de “Los profesionales” tenemos como principios fomentar la prestación farmacéutica de excelencia, mediante 17 estándares, más el criterio de “Desarrollo profesional continuo”, que presenta 11 estándares a cumplir.
El Desarrollo profesional continuo implica la planificación y el desarrollo de actuaciones que garanticen la permanente adecuación de los puestos de trabajo y sus competencias para la consecución de los objetivos. Para entenderlo más sencillamente, les cuento que anualmente hay que hacer un plan de formación para los profesionales de la farmacia, en función de los distintos puestos de trabajo que ocupen (y estoy hablando desde la limpiadora hasta el titular). La intención de esta tarea es que también se contemplan aspectos como la incentivación, la motivación, el desarrollo profesional y la comunicación interna. Todos atributos muy importantes, ya que trabajar en equipos sin comunicación nos lleva al más rotundo fracaso.
En cuarto lugar, están los “Procesos de soporte” que son aquellos que nos ayudan a llevar a cabo los desarrollos estratégicos y las claves a buen término. Aquí se presentan tres criterios con 11 estándares y además están: Estructura, equipamiento y proveedores, Sistema de información y Tecnología sanitaria. Es decir, las herramientas que nos ayudan a trabajar en condiciones adecuadas para poder dar a los usuarios el servicio que necesitan. Al hablar de Estructura y equipamiento, se hace hincapié en la adecuada disponibilidad del espacio y el equipamiento, en busca de garantizar un entorno seguro y funcional, tanto para los usuarios como para los profesionales, siempre en pos de alcanzar los objetivos que definen un Servicio de farmacia comunitaria de calidad.
Después de muchas auditorias que llevo en mi farmacia, resulta que este es uno de los estándares que me han señalado como no cumplido y que, por lo tanto, tengo que mejorar. Por primera vez, durante la última revisión me marcaron nada menos que 15 estándares en situación de no poder ser aprobados. Ustedes se pueden preguntar por qué, si ya había aprobado estos puntos, resulta que ahora están mal. Y yo debo contestarles que, sin duda, hay una voluntad de dar una vuelta de tuerca, constantemente, o sea, ni siquiera con los estándares que cumplimos nos tenemos que conformar.
Antes, yo tenía una simple lista sobre el tema del equipamiento pero ahora me han dicho “No, vamos a mejorarla un poquito más”. Entonces, me van a traer el plan de mantenimiento del equipamiento, la nueva fecha de revisión y a mejorar todo hasta la acreditación, porque los equipos tienen una actuación directa con el paciente. A esa persona, la persiana se le puede caer encima, se puede lastimar con la puerta automática, etcétera. Por lo tanto, a darle una vuelta de tuerca a todo.
La intención es satisfacer aspectos de calidad, como la seguridad, la accesibilidad y el confort, pudiendo garantizar la seguridad y la ausencia de riesgo para la salud de la población. Y si una persona se pega un resbalón porque está el suelo mojado, eso lo identificamos, lo tenemos que registrar y debemos tomar medidas para corregir que, en el futuro, ese evento adverso no se vuelva a producir.
El estándar de “Sistemas de información y tecnologías de la información se ocupa del desarrollo del sistema de información como soporte de todos los procesos de la actuación profesional en la farmacia comunitaria”. La intención, por lo tanto, es evaluar cómo se da respuesta a las necesidades de información de los usuarios y de los profesionales, utilizando las tecnologías de la información y de la comunicación, y asegurando la continuidad de estos procesos. Un punto sumamente importante es que estas tecnologías deben renovarse en la medida que se presenten novedades y mejoras.
Sobre la Seguridad y la gestión de riesgos, debemos saber que la seguridad constituye un objetivo que ha de alcanzarse de manera integral. Una farmacia comunitaria debe ser segura en todas sus dimensiones: el local, sus profesionales, sus usuarios y el cumplimiento de sus derechos. La intención es garantizar la seguridad de los ciudadanos y profesionales identificando aquellos riesgos que pudieran afectarlos, como el uso seguro del equipamiento, de los productos, de la gestión de residuos, así como prever y dar respuesta a situaciones de emergencia.
Aquí hay un tema fundamental que es el control de la gestión de los residuos. Se trata de algo por lo que hemos peleado mucho y ahora se ha convertido en una exigencia: no se pueden tirar los medicamentos al tacho de basura. Hay que ver las caducidades, por un lado, y los productos químicos de formulación que tienen que ser eliminados.
Por último, está el tema de los resultados y está claro que se trata de la medida de la efectividad alcanzada por la farmacia comunitaria. En este sentido, la farmacia comunitaria debe demostrar que monitorea de manera cotidiana y periódica sus resultados, que los revisa, los compara y los utiliza para introducir áreas de mejora. Pero la verdad es que esto no pasa, porque hasta que no haya herramientas informáticas que nos permitan medir y cuantificar, este punto será mentira. Además, los indicadores deberán representar magnitudes que podamos medir.
El concepto de indicador es que se trata de unamedida cuantitativa que puede usarse como guía para controlar y valorar la calidad de las actividades. Es decir que cuantifica ciertas actividades farmacéuticas y permite marcar objetivos cuantitativos en calidad. Normalmente, los indicadores están asociados con un estándar concreto, les pongo un ejemplo para explicarlo.
Hay un ítem llamado “Consultas o indicaciones farmacéuticas registradas sobre el Total de dispensaciones x 100”, esto está vinculado con que la farmacia dispone y utiliza protocolos de actuación normalizados para la indicación farmacéutica al paciente, en el caso de las especialidades que no requieren prescripción médica. Pero lo cierto es que este control no se cumple con el grado de profesionalismo necesario; por ahora, se hace de una manera muy informal.
Algo diferente pasa con el “Número de pacientes en seguimiento farmacoterapéutico sobre el Total de pacientes”, porque si registramos los pacientes, sí, podremos tener este dato. La oficina de farmacia realiza un seguimiento farmacoterapéutico personalizado para la detección, prevención y resolución de problemas relacionados con los medicamentos. Además, nos comprometemos a que cada año vamos a intentar tener un mayor nivel con este indicador.
Otro tema que a mí me ha quitado el sueño es el indicador “Número de veces que la temperatura del local excede los márgenes establecidos”. Este indicador busca garantizar el control de la caducidad y las condiciones de almacenamiento de los medicamentos, los productos sanitarios, los productos para la elaboración de fórmulas magistrales y otros productos disponibles. Pues bien, este estándar lo quiero poner como ejemplo de hasta dónde podemos llegar con la calidad del servicio farmacéutico.
Se trata de un tema crucial porque en Sevilla, en verano, alcanzamos rápidamente los 30 grados y, por encima de 30 grados, los medicamentos termolábiles, es decir, los de estantería no deben estar. Por otro lado, el tema de los refrigeradores también depende de los posibles cortes de luz, así que estaba todo el día amargado cuando se rompía la cadena de frio. Porque ¿quién me dice qué tengo que hacer con esto?, qué hago con los medicamentos, ¿devuelvo los medicamentos de nevera a la aseguradora? Bueno, ahí estaba peleándome con el auditor, porque además me dio el estándar como no cumplido.
Pero, al final, nos esforzamos con el equipo, hicimos una revisión bibliográfica y sacamos unos protocolos de actuación que se hacían en un Hospital de Alicante, en la farmacia hospitalaria, y los adaptamos a nuestra oficina de farmacia. En efecto, hoy tenemos un protocolo y después lo unimos a otra mejora que consiste en tener una guía sobre medicamentos termolábiles y llevar su comportamiento mediante una ficha técnica. Porque no todos funcionan igual, o sea, el problema de esto es qué pasa cuando la temperatura ha subido a 12 grados y durante cuánto tiempo. Dos días, un día, tres días y qué pasa con cada medicamento, porque no todos los medicamentos responden de la misma manera.
Al final, hemos conseguido un protocolo, tenemos las diferentes fichas técnicas y estamos desarrollando un programa informático que, cuando los sensores de temperatura marcan una temperatura durante determinado tiempo, el dato se cruza con la información que tenemos en la ficha técnica y produce un informe diciendo “en el fin de semana, pasó esto durante tal tiempo y usted tiene que retirar tal medicamento, al otro le tiene que ponerle una etiqueta de advertencia que diga que, cuando le vuelva a pasar, lo tiene que eliminar, y a los demás, no les ha pasado nada”. Con este ejemplo, quiero decirles que se concretó un proyecto que surgió de reflexionar sobre la calidad.
Pasamos al concepto de área de mejora. Es una acción o un conjunto de acciones que hay que llevar a cabo para conseguir evidenciar un estándar o mejorarlo de alguna forma y para cada área de mejorase asigna un Responsable. Lo que se aprende cuando uno trabaja en calidad es que la calidad no la tiene que cargar una sola persona. Por el contrario, lo mejor que tiene la calidad es que enseña a delegar. Hay un coordinador, hay un equipo y se asignan responsables. Entonces para cada acción se marca un tiempo de ejecución, una semana, 10 días, 15 días y entonces se supervisa y se notifica si pudo o no implementase y con qué resultados.
Les doy algunos casos de áreas de mejora. Toda farmacia debe tener definida, actualizada y visible una Cartera de servicios. Entonces, hacemos la reflexión y vemos que no tenemos la Cartera de servicios hecha, por lo tanto, no era una evidencia positiva sobre un estándar sino que se convertiría en un área de mejora, porque es algo que se hace después de la reflexión.
Como les decía, no teníamos Cartera de servicios, entonces elaboramos dicho documento y quedó recogido como área de mejora. Yo, al principio, cometía el error de decir, en la autoevaluación, que todo era evidencia positiva, pero se dieron cuenta y me dijeron “mira, no tiene sentido, porque la diferencia entre evidencia positiva y área de mejora es que tú veas cómo la política de calidad te ha ayudado a mejorar, es ver lo que tenías antes y lo que has alcanzado ahora”.
En este caso, estábamos hablando de cómo los profesionales de la farmacia se implican de manera activa en actuaciones que permiten potenciar la adherencia de los pacientes al tratamiento farmacológico. Sobre esto, teníamos una evidencia positiva que habíamos detectado durante el proceso de reflexión, y era que nos habíamos acostumbrado –supongo que muchos de vosotros también– a escribir en los envases la posología de los medicamentos. Esta sería una evidencia positiva, es decir que intervenimos mediante nuestra actuación para ayudar a la adherencia, pero entonces se nos ocurrió un área de mejora que era “conseguir etiquetas adhesivas para indicar la posología en el envase del medicamento”. Esas dos cuestiones quedaron reflejadas y así identificamos cómo las evidencias positivas y las áreas de mejora nos ayudan a evolucionar.
«Los profesionales de la farmacia disponen de acceso a fuentes bibliográficas objetivas, independientes, actualizadas y de calidad contrastada; que les posibilitan una adecuada atención a los problemas de salud”. Pues sobre este punto también tenemos una evidencia positiva, ya que estábamos suscriptos a diferentes revistas del ámbito farmacéutico. Sin embargo, se nos ocurrió un área de mejora, que era organizar, en el apartado de favoritos de nuestros ordenadores, las páginas web científicas que íbamos a consultar.
Ahora entraremos en las fases del proceso de acreditación. Concretamente, la Fase 1 es la Preparación, la solicitud de acreditación y la visita de presentación; la Fase 2 es el enfoque interno, es decir, el corazón de todo el proceso que es la autoevaluación; la Fase 3 es el enfoque externo, es decir que una vez que hemos decidido que todo está suficientemente autoevaluado, cerramos la autoevaluación y solicitamos que vengan a evaluarnos. Luego viene la complicada Fase 4, compuesta por el desarrollo de los informes y, finalmente, la Fase 5, cuando, una vez que hemos concretado la confección de los informes, pasamos al Seguimiento y colaboración entre la farmacia y la Agencia de calidad sanitaria de Andalucía, es decir que trabajamos en el mantenimiento de que lo que hemos conseguido no decaiga con el paso del tiempo.
Mediante la solicitud, el farmacéutico titular pide iniciar el proceso de acreditación ante la Agencia de calidad sanitaria. En ese momento, la Agencia designa un responsable interno del proceso y, por otra parte, la farmacia nombra al responsable interno de calidad, que puede ser el titular del servicio o alguien que el titular designe.
Desde el enfoque interno, es decir, mediante el proceso de autoevaluación, vamos comprobando permanentemente los aspectos de mejora de la farmacia, utilizando el Manual de estándares, y reflexionamos sobre lo que se está haciendo. En este punto es donde vamos marcando lo que consideramos evidencia positiva o aquellos otros aspectos que se nos ocurre que podemos ingresar como las áreas de mejora.
En el enfoque interno, tenemos cuáles son los objetivos: facilitar a la Oficina de farmacia la acreditación y la mejora continua; posibilitar la autoevaluación periódica; fomentar el aprendizaje organizativo; promocionar y difundir el Modelo Andaluz de Calidad.
La metodología que se sigue desde el enfoque interno o autoevaluación es la conocida como PDCA o Ciclo de mejora continua, que corresponde a las iniciales en inglés de los términos: planificar, hacer, verificar y corregir. Se los describo brevemente.
Dentro de la fase de autoevaluación, el farmacéutico titular establece el objetivo y el plan de acción. Luego se designa un Responsable de Calidad y se seleccionan quiénes serán los autoevaluadores, que normalmente es todo el personal de la farmacia. Desde mi punto de vista es importantísimo que todo el equipo se sienta parte del proceso. No es bueno que dejemos a alguien excluido por aquello de que es auxiliar o porque ya es mayor.
En mi caso, a la hora de repartir estándares a todos les tocaban tareas y al auxiliar también. Concretamente, al auxiliar, un hombre mayor, le asigne el estándar de recepción de medicamentos.
Luego de la autoevaluación, cuando ya creemos que lo tenemos todo bien hecho, se recibe la visita de evaluación. La Fase 4 está formada por los informes. Entonces, el equipo de evaluadores de la Agencia hace un informe de la situación y nos dice qué grado de cumplimiento de estándares ha encontrado y cuáles serían las recomendaciones para mejorar.
Por último, llega la Fase 5 que es, como les había dicho, el seguimiento y colaboración, para asegurar el cumplimiento de los estándares.
Para cumplir con los procesos de mejora y con cada proceso de acreditación, contamos con el aplicativo informático Mejora C, que está disponible en el sitio de Internet de la Agencia, que además posibilita la difusión e intercambio del conocimiento. Para todo intercambio, se establece una clave de acceso para el responsable de calidad de la farmacia.
En la página web de la Agencia está la Planilla de autoevaluación con todas sus indicaciones y etapas y, también, se publican documentos de las experiencias de las propias farmacias que se autoevalúan, si es que se consideran relevantes para mejorar algún estándar.
Como verán, he querido compartir con ustedes la totalidad del proceso de mejora de la calidad en los servicios profesionales de las farmacias asistenciales, tal como lo desarrollamos actualmente en Andalucía. Espero que esta experiencia les sirva para sus propias reflexiones y experiencias. Muchas gracias.