Resumen Mesa Nº 1 Jornadas de Política, Economía y Gestión de Medicamentos. Santa Rosa, La Pampa, 2016.
Agencias de evaluación de tecnologías y guías de inversión:
la experiencia de Minas Gerais y el País Vasco
Coordinador: Farm. José Antonio Cid, integrante de FEFARA
Expositores: Augusto Alfonso Guerra junior, Profesor de la Facultad de Farmacia (UFMG)
Livia Lobato Pieres de Lemos, Profesora de la Facultad de Farmacia (UFMG)
Gaizka Benguria Arrate, Licenciado en Biología fundamental de la Universidad del País Vasco
Palabras del Farm. José Antonio Cid, integrante de FEFARA
Buenos días a todos, veo un escenario con mucha energía constructiva, así que en primer lugar voy a agradecer profundamente a los hermanos brasileños y del país vasco que hoy conforman esta Mesa, me refiero a Augusto, a Livia y a Gaizka. Gracias por compartir su tiempo y sabiduría en temáticas de tanta importancia para el mundo farmacéutico.
También expreso mi reconocimiento a la Federación Farmacéutica, a todos los profesionales farmacéuticos argentinos y, a su presidente, Manuel Agotegaray y a todos los miembros de la Comisión directiva, que hoy me permiten estar aquí desde una doble función, como militante desde el Comité científico de la FEFARA y también como un efector de las universidades públicas.
Hace muy poquitos días nuestra querida Universidad de San Luis, que en forma muy esporádica distingue a algunos egresados que se destacan en la sociedad argentina y en la militancia, construyendo confianza y abriendo caminos, destacó a un universitario cuya pasión y objetivo es defender la farmacia argentina. Me estoy refiriendo a Manuel Agotegaray.
También va un reconocimiento en primera persona hacia Miguel Osio y Marcelo Fernández Cobo y para el pueblo pampeano que hoy nos recibe. Digo esto, porque el 68,5% de los profesionales farmacéuticos de esta Provincia y otros tantos en el área de la bioquímica son formados por los educadores públicos de nuestra querida Provincia de San Luis y reconocemos un compromiso especial con ustedes. Hay una suerte de hermandad con La Pampa y ese compromiso está abalado por todos los docentes y muchos de ellos están acá presentes.
Pero, también, desde mi mirada como efector público, siento la tranquilidad de que estos profesionales van a seguir una nueva militancia profesional en organizaciones donde se ha probado, en el tiempo, que se pelea porque la farmacia sea un servicio público, como es el caso de la Federación Farmacéutica o como es el caso de Miguel Lombardo, también egresado de la Universidad de San Luis, que conduce la FACAF, o de Carlos Villagra desde su Asociación de Farmacias Sindicales y Mutuales..
Estas instituciones llevan a pensar que es lindo construir en un estado de equilibrio y esto sirve para el país hermano de Brasil, para el País Vasco y también para nuestra Argentina. Tenemos que ser capaces de entender la historia y lograr una filosofía constructiva, aquello que en los años setenta llamábamos un gobierno centralizado, pero centralizado en su filosofía inclusiva, centralizado en la capacidad de conducción y en armonizar las energías y, más allá de las contradicciones históricas, tenemos que ser capaces de plantear un futuro en común.
Lejos de Milton Friedman, que planteaba que todo lo determina el mercado, y lejos de los dogmáticos, que creen que todo lo decide el Estado, tenemos que desarrollar la posibilidad de una tercera mirada inclusiva. Por eso, con la doble militancia, como efector público y desde el Comité científico, reconozco a las actuales autoridades del PAMI, que han hecho una carta de integración, por primera vez, con las instituciones farmacéuticas, sentándose en un nivel de participación con igualdad. Sin duda, ese es el camino que hay que construir. Si bien está la industria multinacional, donde se respeta la propiedad intelectual, a raja tabla, porque en ningún país es posible construir sin seguridad jurídica, también está la industria nacional, con más de 100 años de historia, y allí corresponde esa concepción profunda del Estado y que estén presentes y con voz propia los actores farmacéuticos de más de 12.000 farmacias, distribuidos uniformemente a lo largo del país, quienes son depositarios de la confianza de la gente. Muchas veces, los farmacéuticos no solo hacen de profesionales sino también de psicólogos, de acompañantes terapéuticos, y son quienes, como conductores institucionales, deben estar sentados en igualdad de distribución de poderes, en el escenario de las decisiones, porque todos tenemos una única tarea: lograr que el medicamento sea un bien social al servicio de la ciudadanía. Desde este marco, quiero dar la bienvenida a esta Mesa de trabajo.
En esta Mesa expondrán Gaizka Benguria Arrate, Augusto Alfonso Guerra junior y Livia Lobato Pieres de Lemos.
Gaizka Benguria Arrate es Licenciado en Biología Fundamental de la Universidad del País Vasco, Máster universitario en Farmacología y desarrollo racional del medicamento, posee un Posgrado en Evaluación de servicios sanitarios y actualmente desarrolla su labor profesional como técnico de OSTEBA, Servicio de evaluación de tecnologías sanitarias del país vasco. Es miembro de la Sociedad Internacional HTA Health Technology Assessment y colaborador en diferentes proyectos europeos, así como nacionales, en el ámbito de la evaluación de tecnologías sanitarias. Es miembro de la red Euro-scan Internacional de identificación y evaluación de tecnologías sanitarias nuevas y emergentes, y coordinador de GENTECS, la Red nacional de identificación y evaluación de tecnologías sanitarias nuevas y emergentes.
Augusto Alfonso Guerra junior es licenciado en Farmacia por la Universidad Federal de Minas Gerais desde 1995. En 1998 obtiene una especialización en Salud pública en esa misma universidad y, en 2000, se especializa en Vigilancia de la salud en la Universidad de Brasilia. Es Máster en Ciencias farmacéuticas de la Universidad de Minas Gerais desde 2001 y tiene un Doctorado en Salud pública y epidemiología de la Facultad de Medicina de Minas Gerais. Actualmente es profesor de esa universidad e investigador en Fármaco-economía y Fármaco-epidemiologia. También se desempeña como coordinador del Centro Colaborador do SUS-CCATES para la evaluación de tecnologías y la excelencia en la salud. Ha ocupado posiciones de gerente y de asesor de Políticas públicas de salud, tanto a nivel nacional, en el Ministerio, como a nivel regional, en la Secretaría de salud de Minas Gerais, donde fue superintendente. Participa en el Comité del foro de justicia para demandas de salud, promovido por el Consejo nacional de justicia. Por otro lado, ha publicado y también ejecutado proyectos en las áreas de epidemiologia, economía de la salud, fármaco-economía, política de medicamentos y vigilancia de la salud, administración y sistemas de información y en el desarrollo de grandes bases de datos en salud.
Livia Lobato Pieres de Lemos es Licenciada en Farmacia por la Universidad Federal de Minas Gerais y tiene una Maestría en Medicamentos. Actualmente, es estudiante del Doctorado en el Programa de posgrado de salud pública de esa misma universidad y desde hace cinco años se desempeña como investigadora colaboradora Centro Colaborador do SUS-CCATES para la evaluación técnica de tecnologías y la excelencia en salud, desde donde ha trabajado en proyectos clave, como la redacción de la licitación médico-académica y la directriz metodológica sobre la evaluación de desempeño de las tecnologías en salud, desinversión y reinversión.
Gaizka Benguria Arrate
Buenos días a todos. Quiero agradecer la invitación a estas Jornadas tan importantes, a las autoridades, a los organizadores y, por supuesto, a este número tan importante de participantes. Creo que soy uno de los pocos no farmacéuticos en la sala, lo siento, pero intentaré acercarme lo más posible. Yo trabajo en OSTEBA, que es el Servicio de evaluación de tecnologías sanitarias del País Vasco. Mi país es una de las 17 comunidades autónomas que componen el Estado español, estamos al norte, y somos unos 2 millones y medio de habitantes aproximadamente. Hoy nos toca hablar, tanto a mí como a mis compañeros brasileños, sobre el término, tal vez un poco duro, de desinversión. Sin duda, suena como excesivamente drástico y, en otras Mesas donde hemos participado, debatimos si es correcto utilizar o no este término o cómo definir mejor o menos negativamente aquello sobre lo que vamos a hablar durante los próximos minutos.
Concretamente, voy a explicar una experiencia que hemos llevado a cabo en el País Vasco en los últimos años, que estamos terminando ahora mismo y a la que nosotros, a pesar de que internacionalmente se trata de un movimiento que existe aproximadamente desde 2002, nos hemos sumado desde hace poco.
Hablaremos sobre evaluación y tecnología sanitarias para centrar un poquito el contexto, definiremos qué entendemos por desinversión, cuáles son algunas experiencias internacionales que ahora mismo se están llevando a cabo y, entre ellas, una experiencia práctica que es la nuestra, es decir, la de creer que es posible desinvertir y algunas cosas aprendidas y cuáles son los nuevos retos e iniciativas.
Quería comenzar, para romper el hielo, a partir de un mensaje que he captado de la disertación del presidente, Manuel Agotegaray, cuando decía que “lo que no nos mata nos hace fuertes” porque aquí estamos, para hacernos fuertes, cada uno en su medida y cada uno en su ámbito.
¿Qué es o qué entendemos por evaluación de tecnologías sanitarias? se trata de una definición de 1994, de la Agencia de evaluación y tecnologías sanitarias de los Estados Unidos, que entendía la evaluación de tecnologías sanitarias –o quería entenderla– como un proceso político de análisis e investigación mediante el cual se miden los efectos de cada tecnología en el plano personal, social y económico. Un detalle a tener en cuenta, cuando hablamos de tecnología, es que no hablamos solamente de aparataje, sino de cualquier tipo de actuación dentro de la salud, del medio sanitario.
Una definición un poco más nueva es de 2009 y pertenece a IGNATA, la Asociación internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, que entiende esta evaluación como el proceso sistemático de valoración de las propiedades, efectos, beneficios, riesgos y costos de una tecnología aplicada a la atención de la salud. Como decíamos antes, esta evaluación puede abordar tanto consecuencias directas y deseadas de las nuevas tecnologías como indirectas y no deseadas, un poco más en la línea de la desinversión de la que vamos a hablar, en tanto el objetivo principal es proporcionar evidencia de calidad para apoyar la toma de decisiones y la formulación de políticas públicas en salud, seguras, eficaces, eficientes y equitativas.
Un dato a tener en cuenta es que nosotros simplemente informamos, no tomamos una decisión política, pero informamos para que esa decisión política esté –de alguna manera– apoyada en una evidencia de calidad. La evaluación de tecnologías sanitarias habitualmente ha sido un proceso más de carácter retrospectivo, donde el hecho de evaluar se situaba a partir de las tecnologías que ya estaban establecidas, en tanto, lo que se busca ahora es pensar en una evaluación más proactiva y en considerar no solo las tecnologías sino las necesidades en salud, es decir, ver en el tiempo, empezar antes a trabajar desde la investigación básica e incluso proponer investigación no tanto básica pero sí aplicada, tomando en cuenta las necesidades de nuestras sociedades.
Es decir, llevar este camino lo más adecuado posible y, aquí, en este pequeño descenso del pico empezamos a utilizar el término, más o menos conflictivo, de desinversión. Entramos en lo que denominamos “ciclo de vida tecnológico”, en el que desde que se desarrolla una idea hasta que se introduce hay un crecimiento de esa idea, una madurez y luego un declive. Este ciclo de vida tecnológico vale para cualquier tecnología, no solamente la sanitaria y, llevado o aplicado al mundo de la salud, pasamos desde la investigación, el desarrollo y la evaluación del impacto de la salud a la regulación, cuando se evalúa la tecnología sanitaria en sí. Invertimos en eso o –mejor dicho– los sistemas sanitarios invierten en esa tecnología sanitaria, hay una gestión y luego se propone una desinversión, una exclusión de la provisión, teniendo en cuenta la evaluación de las necesidades de salud y otra vez volvemos a iniciar el círculo, el ciclo de vida de las tecnologías.
Así, utilizamos cada una de las fases, dependiendo de dónde estamos situados: ensayos clínicos, diferentes tipos de diseños epidemiológicos, informes de evaluación de tecnologías sanitarias, guías de prácticas clínicas (una base fundamental, siempre y cuando sean de calidad) y las revaluaciones. Muchas veces ocurre que hacemos una evaluación para introducir una tecnología y el proceso mismo de introducción y el proceso mediante el cual esa tecnología convive dentro del sistema de salud, nos obliga a hacer una nueva evaluación para adaptar del mejor modo posible la propia tecnología al medio.
El ámbito de actuación que tenemos en cuanto a la evaluación de tecnologías sanitarias viene un poco descripto en los puntos que ya nombramos y es un apoyo para el establecimiento de requisitos de introducción de nuevas tecnologías, la regulación de las formas de producción, los contratos, los programas, entre otros.
La propia evaluación de las prestaciones dentro de los sistemas sanitarios, la mejora de la efectividad y la eficiencia de las organizaciones sanitarias; en lo posible, la disminución de la variabilidad de la práctica clínica, la ayuda para la toma de decisiones en el ámbito clínico y, por supuesto, en el ámbito político están entre ellos. También entra en este conjunto de acciones la propuesta de mejoras para encarar los problemas de accesibilidad y de equidad dentro del sistema sanitario, junto con la identificación, evaluación y coordinación de los procesos de desinversión de estas tecnologías sanitarias que llamamos obsoletas o de bajo valor, un nombre a lo mejor más amigable.
Cuando hablamos de obsoleto, entendemos que algo no es admisible debido a su falta de seguridad. En este caso, que su costo no es efectivo, que tiene una indicación no apropiada para aquello que se está utilizando, que puede llegar a ser redundante o que no es efectivo; todo ello teniendo en cuenta que lo debemos comparar con otras tecnologías ya existentes.
También existen otras definiciones internacionales sobre obsoleto, que indican, en esencia, que se trata de una tecnología que se ha visto superada por otras tecnologías o que ha demostrado no ser efectiva o ser dañina. Se trataría, entonces, de una tecnología sanitaria o su aplicación en una indicación concreta cuyo beneficio clínico, seguridad o costo-efectividad se ha visto superado de manera significativa por otras alternativas disponibles.
Al hablar de desinversión, en cambio, podemos citar a Adam Elshaug, australiano, quien en 2007 definía la desinversión como el proceso de eliminar de manera parcial o total los recursos de aquellas prácticas, procedimientos, tecnologías o fármacos que aportan poco o ningún beneficio a la salud y que implican una asignación de recursos ineficiente. Por supuesto que se trata de implementar un proceso difícil, ya que es complicado decirle a alguien a quien durante cierto tiempo se le está dando un cierto servicio, un cierto medicamento, en este caso, que no se le va a volver a dar, independientemente de que esa persona crea que el medicamento le hace muy bien, porque le deja de doler la rodilla o duerme bien.
Lo importante es que hay que tener en cuenta todos estos datos que estamos dando. Es un proceso difícil, sin duda, porque hay una falta de recursos de apoyo al estudio y desarrollo de los métodos requeridos para apoyar la desinversión. Incluso, por desconocimiento del proceso. Lo cierto es que hay una falta de mecanismos para identificar y priorizar tecnologías sanitarias o prácticas con efectividad clínica o debido a su costo-efectividad dudoso. Si bien es cierto que se trata de mecanismos que –en teoría– deberían ir paralelos a la identificación y priorización de tecnologías nuevas y emergentes.
No sé si alguno de ustedes conoce o trabaja un poco en esta línea, pero el proceso debería ser el mismo, tanto para identificar una tecnología nueva como para aquella que, a pesar de que ya esté establecida, sea o se considere de dudosa efectividad. En la mayoría de los casos, no hay evidencia concluyente que indique que ciertas tecnologías existentes cuentan con poco o ningún beneficio, sobre todo, debido a que no se publican ensayos clínicos de resultados negativos. Pocos de los que estamos aquí tendremos acceso a esta información. Alguno por casualidad que ha quedado por ahí colgado en la web, pero esto no es lo habitual. Y luego está la resistencia política, clínica y social frente a la eliminación de tecnologías ya establecidas.
Existen diferentes experiencias internacionales sobre este tema que se pueden consultar en Internet, son información abierta que está en el do not do de Nice, en Choosing Wisely Canadá, en Australia; algunas otras iniciativas que se están llevando a cabo en España, y en los grupos de interés de la Sociedad de Evaluación Internacional de Tecnologías Sanitarias.
En España, concretamente, hicimos un proyecto colaborativo entre la Agencia de Evaluación y Tecnologías Sanitarias de Galicia y nosotros, del País Vasco, para identificar, priorizar y evaluar. Es decir, para trabajar sobre diferentes definiciones y variables de identificación el estatus de la desinversión. La agencia gallega Varíate elaboró un programa que se llama PriTec, que también está disponible, destinado a la priorización, es decir, para ver, una vez que identificamos nuevas tecnologías, cuál es la que abordaremos primero.
Para la identificación, utilizamos diferentes redes de expertos y, también, las bases de datos de las tecnologías nuevas y emergentes. Realizamos revisiones sistemáticas de las propias guías de práctica clínica y los análisis de variabilidad, especialmente en la apreciación de fármacos. Concretamente, elaboramos una guía, llamada GuNFT, para no financiar tecnologías sanitarias ya existentes. Toda esta documentación puede consultarse. Además, estoy convencido de que cualquier aporte será muy interesante. Siempre que exista una sospecha de bajo valor, arrancaremos con el proceso revisión.
Hace poco concretamos una experiencia, incluso a pesar de que la Agencia de Evaluación y Tecnología Sanitaria del País Vasco no se encarga de evaluar medicamentos, ya que existe otra agencia que se llama Centro de Vigilancia del Medicamento. Pero, en este caso, no íbamos a valorar el fármaco como tal sino el uso del fármaco. De hecho, vamos a hablar de la prescripción de fármacos condroprotectores, de los que estoy seguro que sabéis una inmensidad más que yo.
En una pequeña comarca sanitaria del País Vasco, que reúne a un tercio de la población total del país, piloteamos un proceso de desinversión tecnológica de fármacos de bajo o nulo valor terapéutico. El ahorro posible que se presentaba en este caso era de alrededor de 5 millones de euros. Como objetivos específicos, queríamos analizar la evidencia, la prescripción que se estaba dando en este caso en el País Vasco y las causas de la variabilidad. Nuestro propósito final era diseñar e implementar una intervención educativa, que permitiese incidir en la mejora de la prescripción sobre los pacientes.
Para ello, lo que hicimos fue localizar las guías de práctica clínica que se utilizaban y las valoramos con el instrumento AGREE. Esta herramienta se divide en 6 dominios y en 23 ítems. Una primera valoración es relativamente sencilla de hacer y, luego, lógicamente, hay que entrar cada vez en mayores detalles. Así, valoramos la guía australiana, la canadiense, la guía del NICE, una americana, la guía de OARSI, que es la Asociación Internacional de Artritis, una guía de Singapur, otra americana no hecha con Grey y la guía EULAR. En principio, establecimos un criterio de priorización en base al rigor en la elaboración de la guía, en el que solamente había tres guías que superaban los 65 puntos.
En este caso, se trató de tres guías, la guía del Nice, en primera posición, con 89 puntos relativos a la calidad; en segunda posición, la guía americana, con 69 puntos, y en tercer lugar otra guía, con 64 puntos, que estaba ahí en el límite. Lo que dicen estas guías es, básicamente, que no recomiendan el uso del fármaco en cuestión. Luego, hay otras dos guías que sí recomiendan el uso del fármaco que son la OARSI y la guía EULAR, sin embargo, debido a su calidad, no podrían tenerse en cuenta.
En resumen, tenemos cinco guías de propiedad clínica que recomiendan no usar Sysadoa, de la familia de los condroprotectores. Dos de ellas sugieren su uso pero no como tratamiento de primer nivel e indican la necesidad de suspender el tratamiento al cabo de 6 meses si no se presenta efecto alguno. Otra guía de práctica clínica recomienda radicalmente su no uso y las guías de práctica clínica que recomiendan el uso son aquellas que obtienen la menor puntación de calidad.
En nuestro caso, nosotros nos centramos en el uso del fármaco en una comarca donde estaba en el top de prescripción. Y, estudiando esa comarca, lo que vimos que motivaba esa prescripción era, sobre todo, la demanda de los pacientes, la presión por parte de la industria, los bajos conocimientos metodológicos en cuanto a la evidencia y la calidad de las guías de práctica clínica, es decir que encontramos muchos casos en los que se nos decía “sí, lo estamos prescribiendo porque en la guía dice prescribamos”. Pero lo que pasa es que no estamos leyendo la guía adecuada.
Evidentemente, hay una falta de coordinación entre la medicina primaria y la especializada. Es decir que los pacientes que iban a la consulta de medicina primaria, ya llegaban con el fármaco establecido desde la medicina especializada y, entonces, ¿quién es el médico de cabecera para decirle “no te voy a dar esto que te ha dado el que, en teoría o para ti, sabe más que yo”? Ocurre que la medicina primaria induce la prescripción y no hay un soporte que induzca a la no prescripción o dé otra prescripción, en tanto, en la medicina especializada no hay un criterio establecido, es decir, yo utilizo esta guía, mi compañero utiliza esta otra y mi compañero utiliza otra. Y, muy probablemente, se usen guías de práctica clínica de baja calidad.
Además, solo parcialmente los médicos especializadas admiten los “no efectos del Sysadoa. Sin embargo, la principal razón para la prescripción de estos medicamentos la constituye la presión del sistema sanitario, el alto ratio de pacientes y la facilidad para “despachar” al paciente mediante este tratamiento. Por lo tanto, prescribir Sysadoa no nos quita tiempo y lo hacemos rapidito.
¿Qué conclusiones sacamos de todo esto? Como ya lo habéis visto, que la guía de práctica clínica de calidad no recomienda utilizar este tipo de fármacos, y que solo se prescriben porque hay falta de información de calidad. Existe una necesidad importante de conocer la evidencia, hay una prescripción inadecuada, así como una inducida, se presenta una demanda importante por parte del paciente y no se establece un consenso claro entre los profesionales. Sin duda, hay además una necesidad de establecer una coordinación entre la atención primaria y la especializada.
Sobre la parte educativa que pretendimos hacer, tengamos en cuenta que se precisa informar al paciente y que actualmente seguimos recogiendo datos para conocer el alcance de nuestra intervención. En cambio, lo que sí podemos decir, aunque no tenemos todavía datos, es que, en este caso, se está prescribiendo bastante menos.
De todo esto, hemos aprendido que hay que trabajar con equipos multidisciplinares, en tanto, la evaluación de tecnologías sanitarias juega un papel crucial para definir qué guía es la adecuada para utilizar. Hay que involucrar al paciente, a los profesionales y gestores, por supuesto, y los procesos de implementación requieren también de la participación de los proveedores del servicio de salud.
En este caso, además, las guías de práctica clínica pueden ser buenas bases para la identificación de tecnologías obsoletas, ya que leer buenas guías de práctica clínica nos puede llevar a ampliar esa base de datos de tecnologías obsoletas sobre la cual trabajar después.
En los procesos de desinversión son clave los procesos de desinversión para inversión, es decir que no se trata simplemente de quitar y quitar sino de reinvertir o ver cómo reorganizar, es imprescindible la transparencia, la corresponsabilidad, necesitamos conocer procesos transversales, es importantísima la implicación de las partes y hay que poner en práctica las metodologías existentes, la colaboración internacional, hacer acciones conjuntas y, por supuesto, siempre evaluar el proceso.
En cuanto a nuevas iniciativas, les comento que actualmente existe en España un Proyecto nacional de la evaluación de la variabilidad de procedimientos quirúrgicos de bajo valor, que está siendo coordinado por el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud y es financiado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e igualdad, que busca identificar los procedimientos quirúrgicos, para llevar a cabo un análisis de variabilidad.
Augusto Alfonso Guerra junior
Quiero agradecer a Manuel Agotegaray, a Marcelo Fernández Cobos, a José Cid la oportunidad de estar aquí nuevamente, estoy muy feliz, tengo un gran orgullo de estar acá con ustedes. También les quiero agradecer a Carlos Vasallo y a Dolores Tellería que organizaron y concretaron nuestra visita.
La primera vez que vine a una Jornada estaba trabajando en el Ministerio de la Salud, en el Departamento de Economía de Salud que había sido recién construido y hablé un poco de la reconstrucción de la política de medicamentos en Brasil.
En ese momento, presenté una propuesta que nosotros teníamos en Minas Gerais de intentar crear algo similar a FEFARA, algo así como una red de farmacéuticos que trabajan con alguna organización patrocinante de calidad, porque nosotros en Brasil, si bien tenemos algún servicio de farmacéuticos, no tenemos nada en términos de calidad de trabajo, de profesión farmacéutica. Yo siento que en Brasil tenemos un sistema de salud diferente.
Aquí, la gestión farmacéutica tiene mucha más calidad. Por eso, cuando estuve aquí, Manuel Agotegaray me preguntó: ¿por qué estás haciendo una red pública, con farmacias públicas? ¿por qué no estás usando los establecimientos privados? Y el tema es que en mi país se contrata a un farmacéutico que muchas veces no actúa, porque los propietarios no desean que actúe, ellos tienen toda la fuerza económica y eso es un problema. Estuve en Australia, en otros países, y esta situación de tener un farmacéutico con poderes sobre los comercios farmacéuticos muchas veces crea la irritación de otros profesionales, pero yo creo que la situación es mucho peor cuando no los tiene, y este es el caso de Brasil.
Nuestro Centro trabaja con recursos públicos y no trabajamos con intereses privados, apenas con intereses públicos y sociales. Les voy a mostrar un poco lo que estamos haciendo en esta área de evaluación, que considero Evaluación de desempeño de tecnologías en salud. Nosotros no trabajamos con desinversión sino para la reinversión. No tenemos posibilidad de desinversión porque si no existiera un medicamento en la lista, automáticamente el paciente cambiaría por otro que sí tenemos en la lista. Lo que quiero decir es que se trata de un mecanismo automático de desinversión e inversión.
El Centro que actualmente coordino está en la Universidad Federal de Minas Gerais. Desde allí trabajamos para el Ministerio de la Salud, para el Departamento de Gestión y tecnología de salud, para el Departamento de Asistencia farmacéutica y, en la actualidad, principalmente, para el Departamento de Procesamiento de datos en salud. También articulamos con la Organización Panamericana de la Salud, la Secretaría de Salud, la Agencia de vigilancia sanitaria y, principalmente, para la Cámara de regulación de precios en el mercado de medicamentos, porque no sé si ustedes saben que los precios para los consumidores, en Brasil, son regulados por el Ministerio de Salud en conjunto con otros ministerios. Allí está la Secretaría ejecutiva, que establece el precio máximo que puede ser pagado por los consumidores, para todos los medicamentos. Entonces, trabajamos para identificar cuál es el precio máximo posible que la industria puede cobrar, tomando en cuenta la ley brasileña.
Yo participo desde 2010 en el Consejo nacional de justicia porque tenemos una ley y las personas se saben todo sobre los derechos y tienen derecho a todo. Aromaterapia, todo lo que consideren. Hoy existen en Brasil 300 mil acciones de ciudadanos contra las gestiones de salud, pidiendo cosas que no están patrocinadas o que tienen protocolos clínicos que impiden el acceso de grupos específicos por cuestiones de efectividad.
Por ese motivo, el Consejo creó un grupo nacional de jueces promotores de justica profesionales de la salud, para encontrar un camino para ese conflicto que hay en la justicia brasileña. Nosotros trabajamos haciendo estudios para eso. La Comisión Nacional de Incorporación de Tecnologías (CONITEC) fue creada durante el gobierno de Dilma y tiene un papel muy importante porque está destinada a que cualquier ciudadano, una empresa o un gestor de Brasil puedan solicitar que los sistemas de salud financien un producto, un protocolo o una tecnología. Cualquier pedido pasa por ese camino, hay una etapa que es el laboratorio, que se publica, luego interviene el público y luego los ministerios de Salud responden a todos los cuestionamientos.
Por ejemplo, lo último que hicimos de manera articulada fue la gestión de un medicamento para esclerosis múltiple. Ese medicamento obtuvo 4000 respuestas de las personas sobre su uso, debido a que un ministerio estaba colocándolo en una situación de desinversión. Se trataba de un interferón beta, Avonex de Bayer, que estaba dentro de un protocolo clínico brasileño de tratamiento, y tuvimos que responder a todos los ciudadanos que cuestionaron la medida. Después de este procedimiento, hay un juramento y una sesión de la CONITEC, y los miembros de la Comisión deciden si van a financiar o no la tecnología.
Se trata de un cambio muy grande para nosotros los farmacéuticos, que estamos acostumbrados a hacer la selección de medicamentos como se hace en los hospitales y otros centros, reuniendo las evidencias de los libros en archivos, reflexionando y tomando decisiones, vamos a incluir esto, gestionar esto otro, mudar esta formulación. Pero esto ya no se puede hacer en Brasil, tiene que haber un ciclo de evidencias, de colectas de información y ello tiene impacto sobre todos los sistemas, principalmente porque puede generar procesos judiciales.
Actualmente, la selección de medicamentos tiene que desarrollar un proceso de incorporación de tecnologías muy transparente, con muchas evidencias y este no es el único tema. El otro problema es cuando se tienen que mostrar los ensayos clínicos, que son producidos por las empresas y las industrias, quienes normalmente publican solo lo que les interesa. Mientras que los datos que no son muy buenos normalmente no son exhibidos o son colocados como restricciones de uso de los medicamentos y otras cuestiones, entonces, por causa de esto hay una gran necesidad de desarrollar una guía, de implementar un programa permanente de evaluación de desempeño de las tecnologías en salud.
Para ello, tomamos en cuenta un trabajo de Gaizka, que fue lo primero que encontramos, esto nos ayudó mucho y, ahora mismo, el Ministerio de la Salud publicó una guía en la que nosotros trabajamos y donde incluso contribuyó Carlos Vasallo.
En Brasil, tenemos una situación muy interesante, porque tenemos un sistema de salud universal que tiene la obligación de cubrir todo para todos. Esto implica un sistema de salud integral, es decir que incluye todo lo que cada doctor prescribe. Se trata de una situación difícil porque no depende de evidencia científica, entonces, los doctores puede tener una mentalidad más holística o más científica y esto puede llevar a prescripciones diferentes.
También se puede estar influenciado directamente por los intereses comerciales, tal como acontece en todos los países del mundo. ¿Pero qué ocurre especialmente en Brasil? Tenemos un mercado farmacéutico muy grande pero los gastos en medicamentos destinados por persona son muy pequeños si se compara nuestro sistema con países de medicinas sociales altas, por ejemplo, con Canadá, que tiene un sistema de salud con una ley parecida a la de Brasil.
Sin embargo, Brasil estipula un gasto de 130 dólares por persona, en tanto, en Canadá, hablamos de 420 dólares. Es decir que tenemos que hacer lo mismo que Canadá pero con menos de la mitad de los recursos. Por lo tanto, la necesidad de evaluar los desempeños, de negociar precios, de retirar tecnologías no efectivas es para nosotros mucho más importante que en Canadá, en España o en el País Vasco. Porque nosotros tenemos menores recursos disponibles para alcanzar la integralidad en la universalidad de salud.
En este punto, hay una cosa muy interesante que, en general, el farmacéutico no percibe. Yo les digo a mis estudiantes que piensen cuánto cuesta el Adalimumab en Brasil, que calculen cuánto cuesta un kilo de este medicamento y cuánto un kilo de oro, qué piensen en el proceso industrial de obtención del medicamento. Entonces, ¿por qué un kilo de Adalimumab sale 62 millones de dólares? Y la respuesta es contundente, porque tiene patente, no porque vale. Entonces, lo que estamos haciendo es algo muy importante que tiene un poder sobre la industria farmacéutica, porque juntos tenemos todos los datos que pueden cambiar los precios y la efectividad de los medicamentos. Ustedes ya saben que tienen mucha más información que todos los ensayos químicos de Argentina juntos, porque conocen a los pacientes y saben –o pueden saber si lo desean– la eficacia de cada producto de manera comparativa, ya que basta con desarrollar un sistema de comunicación que capture esos datos.
Podríamos incluso entrar en cuestiones de prescripciones de diagnóstico, para intervenir un poco más con los doctores. Y no estoy hablando de farmacia clínica sino apenas de medir los resultados. Medir los resultados de una droga antihipertensiva contra otra, algunas sociedades médicas de Brasil ya descubrieron esto. Tenemos un programa muy interesante que está ahora haciendo un estudio con farmacéuticos en la sociedad. Tenemos otro estudio con un relevamiento de datos sobre efectividades clínicas, que negociaba esta base de datos con la industria, algo que cuesta millones. Se trata de la base de datos de efectividad clínica de dos anticuerpos monoclonales.
Todo está cambiando, ya empezamos la fase con, por ejemplo, financiamiento público. Hoy, los farmacéuticos, en las farmacias, para hacer lo mismo recolectamos los datos y, después, podemos mostrar un detalle. Actualmente, ya publicamos artículos y estamos mudando los valores en la práctica con anticuerpos monoclonales. Y no se tiene miedo de andar por la calle, porque uno se está metiendo con un mercado de millones de dólares.
Pero este poder lo tienen los farmacéuticos; los datos están en la farmacia pero los profesionales tienen que trabajar juntos en recabar los datos, empezar a hacer los estudios de comparación, elegir prioridades, lo que nosotros hicimos aquí fue seleccionar prioridades. Entonces, nos preguntamos ¿cuál es el beneficio que trae pagar esos 62 millones de dólares? ¿Ustedes comprarían una cosa de esas de 62 millones de dólares el kilo? Piensen esto.
Como respuesta, hacemos estudios de big data, estudios de costo-efectividad, estudios de precios, principalmente esto, estudios de precios basados en valor terapéutico. ¿Cuánto voy a pagar para considerar una alternativa para esta droga? No me importa si la droga es nueva o no. Si tiene patente o no, yo quiero saber cuánto vale verdaderamente, comparando con otras alternativas que tengo y basándome en estudios de efectividad clínica comparativa, que se sustenten en la literatura, en políticas de medicamentos, en demandas judiciales y en protocolos de tratamiento académicos. También existe el recurso de la visitación médica independiente para los profesionales de la salud, que es otra cosa que ustedes también pueden ofrecer para PAMI, por ejemplo. Es decir, si detecto un problema, considero si la situación puede ser de tratamiento académico, porque ustedes tienen acceso a todas las prescripciones y a los médicos. Esto es algo que Australia hace y que también hicimos en Brasil y que tiene mucho impacto: una visitación médica independiente, para divulgar las guías clínicas, los protocolos clínicos, para que los doctores puedan prescribir con mayor calidad. Hago este aporte, no sé si la prescripción en realidad es un problema aquí en la Argentina.
En Brasil, es un problema muy serio. La calidad de la prescripción es muy baja y, para la media, los medicamentos son de muy alto costo. Y esto ocurre con todos los medicamentos. Les puedo dar un ejemplo muy pequeño de efectividad considerando los avances que tenemos, por ejemplo, en drogas antihipertensivas de la década de 1970. Lo ideal para una droga antihipertensiva es que tomo el medicamento y no tengo más hipertensión, los vasos están ahora nuevos, como los de un joven. Esto es lo ideal, cualquier otra cosa no es ideal, la droga podría ser buena pero no ideal. Lo ideal es la cura.
Entonces, de pronto tenemos que entra un medicamento 3,6, mil veces más caro y la pregunta que tenemos que hacernos es ¿vale la pena pagar? No estoy diciendo que no empecemos a incorporar, lo que estoy diciendo es que sepa la industria que tenemos que reconsiderar los precios, ya que, así lo lance el mercado, quienes va a distribuir la droga son los farmacéuticos, los médicos son quienes van a prescribir aquellos que los farmacéuticos digan. Tenemos que entender el poder económico de este dato que los farmacéuticos tienen y que no perciben completamente.
Como dije anteriormente, en Brasil tenemos una guía de práctica clínica que es pública y obligatoria, para quien desea prescribir medicamentos. Y también tenemos la guía de desinversión, que ha sido hecha con apoyo de profesionales de diversos países, incluso de España, desde donde Carlos Vasallo contribuyó mucho. Tenemos que pensar y leer que esta tecnología va a empezar a variar todo, a favor de los mismos farmacéuticos, de los médicos y de todos aquellos a quienes les importa hacer los fármacos más económicos.
Por eso pienso que es importante evaluar. Muchos de ustedes probablemente trabajaron en proceso de selección de medicamentos y conocen la complejidad de un proceso de selección para hacer una desinversión o de una evaluación de desempeño para la desinversión de un medicamento. Sin duda, es complicado sacar un medicamento de la lista, todo ello desde el punto de vista de la judicialización, de los conflictos sociales que se desatan cuando se decide retirar un producto de la lista.
Pero también, además de estas formas que se consideran las más radicales, existen otras modalidades como las restricciones de consumo. Es decir, elegir grupos que son más favorecidos y otros que no lo son, todos hechos de la vida real que pueden considerarse en las guías de práctica clínica. Así podría ser que, en una situación, en lugar de usar este tratamiento se use este otro, porque es más costo-efectivo, porque es mejor para la salud ya que representa menos efectos adversos, o se puede decir si ese medicamento no debe ser usado por tantas personas por motivos tales u otras razones. Tomar en cuenta todas esas variables también es renegociación de precios, que es lo que estamos intentando en Brasil, y que no consiste simplemente en sacar el producto de la lista.
Cuando compramos un auto, podemos darnos cuenta de que los fabricantes o los vendedores nos han mentido, dicen que los autos consumen tanto de combustible pero según el uso comprobamos que es mentira y entonces qué hacemos, o no compramos más ese auto o lo devolvemos, pero no se hace lo mismo con los productos farmacéuticos. En cualquier lugar del mundo, cuando los vendedores de medicamentos presentan los estudios todos les creemos, los incorporamos, los pagamos y si no generan resultados o si hay efectos adversos, aun se continúa pagando. Esta es una situación única en el mercado, no existe en ningún otro mercado, apenas en el de los mercados farmacéuticos. Pero los farmacéuticos positivamente interfirieron en la práctica, en estas prácticas de mercado farmacéuticas en favor de la sociedad, por eso la renegociación de precios posiciona el precio del producto en el valor real de desempeño.
Ya hicimos muchos estudios de este tipo que están siendo muy controversiales en Brasil. Fueron publicados en coautoría con actores internacionales, por ejemplo, con una Universidad del Reino Unido. Hemos hecho estudios para artritis reumatoide sobre el Adalimumab; para trasplante renal hicimos estudios de la insulina Lantus, que es el nombre comercial, y también a pedido del Ministerio de la Salud para el interferón beta Avonex.
Y luego ofrecemos los resultados que nosotros alcanzamos para cada uno de esos productos, en el mercado brasileño. Primero mostramos los datos de información de farmacia, que son las farmacias de Minas, en el estado de Minas Gerais, donde tenemos a los farmacéuticos trabajando y también los tenemos, en algunos casos, usando conceptos de farmacia clínica, pero no para hacer intervenciones. En general, las cosas que hay de farmacia clínica se pierden, cuando se diagnostica a los pacientes. Debemos ser objetivos, los alumnos de posgrado que han estado trabajando en esas farmacias lo que hacían era medir la efectividad clínica. No hacían intervenciones, porque no se trató de un estudio de atención farmacéutica o de farmacia clínica, sino de medir resultados lo más rápido posible para que podamos corregir la situación de las guías de prácticas clínicas e incidir sobre los precios de medicamentos de bajo costo.
Para ello, contratamos médicos y los posicionamos en diversas farmacias públicas de todo el estado de Minas Gerais. Así, los pacientes entraban en las farmacias con la prescripción (en un proceso parecido al del PAMI, cuando hay una solicitud de medicamentos que tiene que ser entregada por los pacientes a los sistemas de salud para hacer diferida o no diferida la provisión del remedio, para ser aprobado o no) y entonces un médico de los 30 o 40 profesionales que tenemos trabajando determina si ese proceso debe de ser deferido o no, con base en la guía de práctica clínica.
En un primer momento, esos médicos contratados estaban en la farmacia, no, en consultorios, pero luego de 6 meses o casi un año, qué decir, nos dimos cuenta de que los médicos no habían buscado los datos o no les servían los datos. Entonces, descubrimos que la Sociedad de Reumatología había hecho letra para que no se participase de los estudios, para que no se colaborase con el estudio, porque la Sociedad tenía un proyecto llamado BIOBAGDA, que es internacional. En efecto, la Sociedad Internacional de Médicos Reumatólogos tiene un registro propio de efectividades clínicas, con el que hacen publicaciones internacionales y negocios con la industria farmacéutica. Según los precios que ya les comenté, imaginen cuánto podría valer el registro que mide la efectividad clínica del Adalimumab… De hecho, esta Sociedad había recomendado que no se relevaran datos para nosotros.
¿Qué hemos hecho ante esta situación? Integré en el trabajo a la traumatóloga del hospital, que es una médica que trabajaba con nosotros en el proyecto y le pedí que entrene a los farmacéuticos que están en el estudio para hacer lo diagnósticos y saber aplicar los instrumentos que estaban siendo usados por los médicos para medir la efectividad clínica en reumatología. Entonces, los farmacéuticos aplicaron los diversos instrumentos a diferentes cohortes de pacientes, en las farmacias públicas, y fueron acompañando a esos pacientes.
Desde hace 12 años, venimos haciendo esto y ya tenemos algunas publicaciones internacionales, que han evaluado estas drogas directamente en la vida real, dentro del sistema de salud de Brasil.
Yo pienso que estamos interfiriendo en el mercado de medicamentos, de estas drogas de altísimo costo, usando apenas datos de la vida real en colaboración con los farmacéuticos y los médicos que quieren trabajar juntos. En este tipo de estudios, conseguimos datos para evaluar grandes cohortes de pacientes, probablemente las más grandes del mundo, porque todos los datos de Brasil y las técnicas de integración de datos, junto con el Departamento de Ciencias de computación de la Universidad de Economía y Medicina, articulados con los datos relevados en farmacias permiten hacer una gran identificación probabilística, en muy corto tiempo.
Entonces, pasamos a conocer qué ocurrió con los registros hospitalarios, qué ocurrió con los certificados de defunción, de mortalidad, qué ocurrió con los procedimientos ambulatorios, con el uso de medicamentos de alto costo, con la trayectoria de cada paciente dentro del sistema, apenas aunando los registros de las farmacias, el registro de los hospitales y los registros de mortalidad.
Les voy a mostrar unos datos muy interesantes. Tenemos una cohorte que lleva 15 años de utilización de productos y tecnologías en salud en Brasil, por ejemplo, para esclerosis múltiple. Tengo datos de 15 mil pacientes pero como es una enfermedad rara, los ensayos clínicos no son con más de 200 o 300 personas. Sé que aquí han comparado 15 mil, pienso que FEFARA puede conseguir medir la efectividad de todos y hacer el registro juntos.
También tengo el caso de un protocolo clínico específico para trasplante renal que en Brasil costaba cerca de tres veces más. Pero el tema es que si cuesta más, tiene que tener mayor efectividad. Económicamente, es muy simple: si se va a pagar más por un tratamiento o por un medicamento, estos tienen que resolver más. No se paga más, para resolver menos.
Últimamente, en Brasil ha crecido el consumo de los sistemas públicos de salud. Sin embargo, cuando veo que cinco años de datos de la vida real de seis mil pacientes muestran que quienes usaron el tratamiento tres veces más caro se encuentran con un 40% más de chances de morir o de perder los injertos, que aquellos pacientes que usaron el medicamento más antiguo, ustedes se preguntarán por qué estamos pagando más caro, si no tiene ningún sentido… Y, en efecto, no todo el mundo del campo de la industria está muy feliz con estos resultados.
Livia Lobato Pieres de Lemos
Buenos días a todos. Voy a colaborar con la presentación, comentándoles el primer estudio que hicimos después de la directriz de evaluación de desempeño sobre la esclerosis múltiple, una enfermedad –como decía Augusto– considerada rara. En primera línea, tenemos los interferón beta, de los cuales existen tres presentaciones. Creo que en todo el mundo no solo en Brasil es así, hay una presentación intramuscular, una subcutánea y una cutánea. También con dosificaciones diferenciadas, por ejemplo, la versión intramuscular se administra una sola vez a la semana. Pero, bueno, qué es lo que ocurrió. Pasó que un grupo de Italia, exactamente del Centro Cochrane realizó una revisión sistemática y llego a la conclusión de que el interferón beta en su presentación intramuscular era de calidad inferior a los demás.
Con este resultado, el laboratorio Merck, que produce otro interferón beta, llegó a la CONITEC, y entonces, se hizo una revisión sistemática y se llegó a una conclusión similar. Y esto causo un gran problema, ya que cuando este reporte fue a consulta pública –como ha dicho Augusto– tuvimos más de cuatro mil personas, médicos, cuidadores, pacientes diciendo “no, por favor, no”, cuando se recomendó desincorporar esta presentación del interferón beta.
Frente a esto, nosotros hicimos un reporte técnico-científico, para evaluar cosas que los otros reportes de Cochrane y de CONITEC no habían tomado en cuenta. Por ejemplo, incluimos estudios de observación, estudios de adhesión al tratamiento, que fue una cosa sobre la cual la gente habló mucho durante la consulta pública: “que es una vez por semana, entonces la adherencia es mejor”. Sin embargo, llegamos a la conclusión de que no lo era. Había muchos conflictos de intereses, pero cómo saber la verdadera efectividad de la droga, si es el mismo principio activo y lo que cambia es la formulación y la dosificación.
Entonces, extrajimos una cohorte de pacientes del banco de datos que Augusto ha explicado, hicimos una comparación de datos, un acompañamiento de once años y pudimos observar el fracaso terapéutico, lo que entendemos por brote o evento adverso. Así comprobamos que los médicos cambiaban de droga cuando un paciente tenía un brote o eventualidad. Es decir que sobre una cohorte de 15 mil pacientes, vimos que la presentación intramuscular era bastante inferior y hablamos de falla terapéutica. Y llegamos a la CONITEC con ese resultado.
En la CONITEC ya habían discutido varias veces, ¿vamos o no vamos a excluir esta presentación de interferón beta? Pero cuando presentamos estos datos, lo que pasó fue que la gente de la CONITEC quedó impactada, con una gran presión ética, preguntándose ¿cómo dejamos a los médicos prescribir algo que nosotros sabemos que no es bueno? Debemos pensar en este tipo de situaciones. Actualmente, hemos enviado a la CONITEC los resultados finales de una de las evaluaciones que hicimos sobre el caso, que recomiendan la desincorporación de esta presentación del interferón beta. Este constituye el primer caso de desinversión concreta, después de aplicar la directiva de evaluación de desempeño, que realizamos en colaboración con el Ministerio de la Salud y la Organización Panamericana. Esta ha sido una forma resumida de presentarles el caso. Si les parece, escuchamos sus preguntas.
–Me gustaría saber cómo es y cómo actúa el proceso de desinversión, a partir de la recomendación de la CONITEC y de los grupos que han trabajado. Es decir, ante quién se presenta y quién toma la decisión de excluir una tecnología o un medicamento de la cobertura.
La CONITEC permite a cualquier persona que haga la presentación para la inclusión o exclusión, nosotros podríamos hacer el estudio y pedir la exclusión, pero no hacemos eso, lo que solicitamos es que la CONITEC reciba a los relatores de mercado, que le dicen: “por favor, no haga esto”, a lo que contestan “porque sabe usted… que la que CONITEC daría procedimiento”.
La CONITEC ha hecho su estudio y después nos pidió que hiciésemos todo el trabajo de big data, primero los registros de las farmacias y los registros hospitalarios para ver la curva. La CONITEC normalmente nos llama a la reunión para presentar el tema y nosotros no tenemos poder de decir nada, apenas de presentar los datos. Son los 5 o 6 miembros de los gobiernos quienes tienen que debatir sobre la información y votar. En este caso, los datos son muy conclusivos.
Si se tiene un paciente, porque voy a usar un medicamento que tiene más riesgo de provocarle esclerosis múltiple. No tiene sentido, si usted tiene otros medicamentos que tienen precio más bajo. Entonces en este caso la decisión es exclusiva del Ministerio de la Salud de sacar los productos de la lista. Pero yo también pienso, Carlos, cómo estoy hablando acá con Manuel y con las personas de FEFARA, que los datos científicos que ahora publicamos probablemente serán usados por otros países, para modificar guías de práctica clínicas y que entonces nuestro trabajo tendrá impacto internacional.
–Soy médico y me desempeño como coordinador de Oncología, de la Obra social de empleados públicos de Mendoza OSEP, quería preguntarles lo siguiente: hace poquito hubo una noticia muy importante desde la Agencia Nice de Tecnología sanitaria de Inglaterra, que rechazó la incorporación del medicamento Nivolumab opdivo del laboratorio Bristol, por considerarlo de muy alto costo (45 mil euros el tratamiento) e instó al laboratorio a que oferte un nuevo precio para poder decidir incorporarlo. Les quería preguntar si en sus países, España, Brasil, han vivido o pueden haber tenido oportunidad de opinar sobre casos como estos, en los que claramente se hace un estudio de costo-efectividad antes que ingrese el medicamento al mercado.
Gaizka Benguria Arrate: Como comentaba antes, nosotros no llevamos directamente el tema de los medicamentos. Es otra agencia la que se encarga de eso, pero sí conozco porque se comentó el caso y desconozco cuál ha sido la situación en el País Vasco, pero podemos intercambiar los contactos y les puedo pasar información. Quería hacer una aportación a la pregunta de Carlos, respecto de quién dice que hay que desinvertir en nuestro caso. En el caso de los condroprotectores, la decisión básicamente era de la parte política que dijo que no, pero con este proceso educativo del paciente y del profesional estamos consiguiendo que ellos mismos hagan la desinversión, porque les estamos poniendo la evidencia arriba de la mesa. Esto es así: “ved lo que hay y decidid vosotros”.
Augusto Alfonso Guerra junior: Una cuestión en Brasil, es que nuestro país no adopta umbrales de costo-efectividad. Es una decisión política con la cual yo concuerdo, porque según nuestra constitución, si no tiene tratamiento disponible, yo no puedo bajar un tratamiento que haga una relación de costo-efectividad exclusiva que sea muy caro, no es lo que nosotros normalmente hacemos, pero sí, tenemos en este caso, en reumatología, muchas buenas alternativas que el Ministerio de Salud verificará, analizando el precio de las tecnologías existentes y la efectividad comparativa, normalmente lo que las empresas no hacen. Ya que la industria no hace ensayos clínicos, comparando con las mejores alternativas, sino con placebos. Entonces, si el precio es muy caro, el Ministerio de la Salud incorpora e intenta negociar precios para la compra pública centralizada, que es una compra en gran escala, y ahí los laboratorios normalmente tienen interés en renegociar precios.
–Soy Manuel Ojeda, de Sevilla, España, en principio quería felicitar a los exponentes por su magnífico nivel, me ha gustado muchísimo la exposición de Livia, Augusto y de mi compatriota. Con Augusto quería hacer una apreciación y es que estoy totalmente de acuerdo con lo que ha planteado sobre el poder de recogida de datos de la farmacia. En España, concretamente en Sevilla, estamos en la Cátedra siguiendo una línea de investigación para poner herramientas informáticas que en el acto de la dispensación capturen todos los datos, para después realizar todos los estudios que queramos. Primero, recogemos los datos, allí, el poder de la farmacia es total. Porque todo el medicamento pasa por la farmacia. Por lo tanto, me parece importante reforzar la idea y animar a nuestros compañeros argentinos para que caminen por esa línea, nosotros lo estamos intentando también. Concretamente, quería hacerte una pregunta porque me ha parecido muy interesante cuando planteáis el nivel de calidad de las guías y, por la tanto, decidís evaluar de una forma totalmente aséptica y totalmente científica cuáles son las guías a aplicar. Me pareció súper interesante, porque también estamos trabajando en ese sentido, ¿por qué? Porque sabemos que todos los servicios públicos de salud de las distintas comunidades están siguiendo guías clínicas protocolizadas. En lo que yo tengo dudas y esa es mi pregunta es si tenéis constancia del nivel de calidad de esa guías que estáis siguiendo. Es decir, ¿estáis siguiendo guías que se supone que tienen un nivel de calidad aceptable o estáis siguiendo guías clínicas que tienen interés de alguna parte, interés político por parte de la comunidad, etc.?
Gaizka Benguria Arrate: Hay un dicho, no sé si aquí también se dice: “hay de todo como en botica”. No, entonces efectivamente hay guías que se están utilizando y que son guías de calidad y, en este caso, también se ha visto claramente que hay guías que se están utilizando y que no son de calidad. Yo simplemente creo que es por un desconocimiento y por un poco de saturación del profesional. Lógicamente no podemos pedirle al médico, al profesional, que sepa cuáles son las mejores guías que tiene que aplicar para sus pacientes, porque no tiene tiempo de hacer eso. De alguna manera, hay que establecer criterios para que alguien evalúe esas guías y evaluar las guías es –entre comillas– relativamente fácil, porque existen herramientas para ello, existen herramientas de calidad para evaluar guías de calidad. Entonces, tenemos esas herramientas, tenemos en muchos casos los organismos, las agencias de evaluación y tecnologías sanitarias y hasta hay servicios de evaluación de tecnologías en los propios hospitales. Por lo tanto, lo que hay que hacer es crear esa cultura de que por supuesto está bien utilizar guías pero que hay que hacerlo con ese matiz de calidad.
Muchas gracias a todos por los aportes.